الأسئلة التشخيصية
أولا" :ما هي الحالة أو المرض الذي تشتكي منه وباختصار: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. ...............................
01- العمر :
02- ذكر أم أنثى :
03- الحالة الاجتماعية ( أعزب ، متزوج ، أرمل ،مطلق ) :
04- العمل:
-07 مذهبك ( سني / شيعي ) :
08-هل أنت محافظ علىالصلوات الخمسة وصلاة الجمعة ؟
09-هل أنت محافظ علي الصلاة في البيت أم في المسجد ؟
10-هل لك ورد يومي من تلاوة القرآن ؟
12-هل تسمع المحاضرات والدروس العلمية أو تحضرها في المسجد ؟
13-هل أنت محافظ علي الطاعات ( ملتزم أم غير ملتزم )؟
14-هل تشعر بضيق أو شرود في الصلاة وعند قراءة القرآن أو بنفور من الطاعات ؟
15-هل تشعر بضيق أو كسل عند الذهاب لصلاة الجماعة في المسجد ؟
17-في أي مكان بدأت الحالة ؟
18-هل بدأت الحالة بعد سبب معروف لديك ،، مثل حمي أو عملية جراحية أو بعد الإصابة بحادث سير أو سقوط أو شجار أو وفاة عزيز عليك أو خسارة تجارية أو رسوب في الدراسة أو صدمة نفسية أو عاطفية أو حالة خوف أو روعة أو بعد العودة من مناسبة أو أي سبب آخر ؟؟
19-هل هناك يوم في الأسبوع أو وقت معين تشتد عليك فيه هذه الحالة ؟
20-هل تجد راحة نفسية يوم الجمعة أم تزداد ؟
21-هل تعاني من عدم قدرة علي النوم ( أرق ) ؟
22-هل تحافظ علي أذكار النوم ؟ أم تنام من دون أذكار ؟
23-هل تنام كثيرا" ، وكم ساعة ؟
24-هل تعاني من أحلام مزعجة ( كوابيس ) ؟
25-هل تري حيوانات تطاردك في المنام ؟ وما هي ؟
26-هل تري حشرات في المنام وما هي ؟
27-هل تري في المنام ناس طوال جدا" أو قصار جدا" أو أناس متغيري الخلقة ؟
28-هل تشعر بأحد يوقظك من النوم بين الحين والآخر ؟
29-هل تقوم من فراشك وتمشي بغير شعور منك ؟
30-هل هناك شخص أو أكثر تراه دائما" في المنام ؟
31-من هو ذلك الشخص وما علاقتك به ؟
32-هل تعاني من كثرة الاحتلام ؟
33-هل تشعر بأحدهم يعاشرك في المنام ، أو يتحسس جسدك أو ما شابه ؟
34-هل تشعر بضيق شديد عن الاستيقاظ من النوم ؟
35-هل تجد صعوبة شديدة في الاستيقاظ من النوم وخصوصا" للعمل أو لصلاة الفجر؟
36-هل تقوم من النوم فزعا"؟
37-هل تقوم تعبا"أو مرهقا" من النوم ؟
38-هل تشعر برعشة في بدنك بين الحين والآخر ؟
39-هل تشعر بثقل في مؤخرة الرأس أو في الركب أو علي الأكتاف أحيانا "؟
40-هل تعاني من عدم قدرة علي التركيز أو من نسيان شديد ؟
41-هل تشتكي من ألم في البطن ؟ أو إمساك شبه مزمن أو غازات أو حموضة في المعدة أو حركة غير عادية في البطن ؟
42-هل تعاني من رائحة كريهة تخرج من الفم ( من المعدة ) ؟
43-هل تعاني من صداع أو دوار شبه مستمر ؟
44-هل تعاني من ألم أسفل الظهر ؟
45-هل يتغير لون وجهك للسواد أحيانا"؟
46-هل تشعر بتنميل يسري في جسدك أحيانا" ؟
47-هل تعاني من برودة أو حرارة في الكفين أو القدمين ؟
48-هل تري ضباب أمام عينيك وخاصة بعد العصر أو قبل المغرب أو عند الصلاة وقراءة القرآن ؟
49-هل تعاني من خفقان في القلب أحيانا" ؟
50-هل تشم روائح أو تسمع أ وأصوات أو تري أشخاص دون غيرك من المحيطين بك ؟
52-هل تخرج علي جسدك حبوب أو بقع حمراء أو زرقاء ، وفي أي موضع ؟
53-هل تشعر بألم في عضو من أعضاء جسدك وما هو ؟
54-هل تعاني من أمراض عضوية ؟وما هي ؟ وهل تعالج منها عند الأطباء ؟
55-هل كانت بداية المرض أو الحالة فجأة أم تدريجيا"؟
56-هل تعاني من أمراض متتابعة لا تكاد تنقطع ؟
57-هل كانت بداية المرض أو الحالة قبل أم بعد الزواج ؟
58-هل تعاني من مرض نفسي تعالج منه عند أطباء نفسيين ؟ ما هي الأدوية التي يوصفونها لك ؟ وما هو تشخيصهم لحالتك ؟
59-هل تجد رغبة في البكاء دون سبب ؟
60-هل صرخت أو بكيت في الحمام ( المرحاض ) من قبل ؟
61-هل تزداد الحالة بعد الغضب ؟
62-هل تحب العزلة والانفراد ؟
63-هل أنت عصبي المزاج دون سبب ؟
64-هل تعاني بضيق في الصدر خصوصا" في المساء وبعد العصر ؟
65-هل تعاني من حزن وكآبة في معظم الأوقات ؟
66-هل تكره الأماكن المغلقة أو الضيقة ؟
67-هل تتصرف تصرفات تندم عليها ؟
68-هل تشعر أن عقلك مسيطر عليه أحيانا"؟
69-هل تتكلم أو تتصرف أحيانا" دون إرادة منك وأنت بكامل وعيك ؟
70-هل يتعبك التفكير والوسوسة ؟
72-هل تكره الأماكن المزدحمة بالناس ؟
73-هل تكره أن يلمسك أحد ؟
74-هل عندك بعض الأحيان رغبة في الانتحار ؟
75-هل تظن أن البعض أو الكل ينوي لك شر ؟
76-هل يحصل لك نفور من بعض الناس دون سبب ؟
77-هل تشعر بنفور من البيت أو المجتمع أو العمل أو مكان الدراسة ؟
78-هل تسمع وكأن أحدا" يناديك أحيانا" ؟