[ابوالوليد المسلم]

أسئلة حول العقم1










د. انور سالم العواودة




ما هي أسباب حجم المني المنخفض؟
حجم المني المنخفض قد يكون ناتجا عن:

- الجمع غير الكامل للعينة
- مدّة الامتناع عن القذف قبل الاختبار غير كافية.
- غياب أو انسداد الحويصلات المنوية،
- نقص هرمون الأندر وجين

***ما هي أسباب حجم المني العالي (> 8 ملي لتر)؟
- قد يرافق قِلَّةُ النِّطاف(oligospermia)، ولكن أهميته العملية قليلة.
ما هي أسباب َتدَمِّي المَنِيّ(Hemospermia)؟

-عادة يكون نتيجة نزف بسيط في الإحليل، لكن الحالة قد تكون أحياناً بسبب أورام في المسالك التناسلية، وهناك أيضاً تغييرات أخرى في لون المني قد تشير إلى التهاب الأعضاء الجنسية المساعدة. والمني قد يكون أصفر بسبب اليرقان أو بسبب تناول دواء السالاسوبيرين( salazopyrine)

هل اللزوجة تؤثر على الإخصاب؟
إن عيوب الإماعَة واللزوجة نسبيا شائعة عند مرضى العقم وتكون نتيجة خلل قي الأعضاء الجنسية الإضافية. وبالرغم من أن هذه قد تُشكل عائق أكبر عند تحليل المني وتحضير النطفة للتقنية التكاثرية المساعدة( assisted reproductive technology (ART، إلا أنها من المحتمل أن تكون على صلة قليلة بدرجة الخصوبة. و تَراصّ النطف(Sperm agglutination)، ومع أنها تترافق كثيراً مع المَنَاعَةٌ الذَاتِيَّة للنطفة(sperm autoimmunity)، ولكنها ممكن أن تنتج أيضا عن أسباب أخرى.

َما هو فقْدُ النِّطاف(Azoospermia)؟
هي الغياب الكليّ للنطفة من المني، ومن الضّروري أن يتم التأكّد من ذلك في اختبارات متكرّرة مع فحص حذر للحُبَيبَة، 50 ونادرا ما يكون المرض أو الصعوبة في الجمع سبّب في َفقْدُ النطاق(Azoospermia) العابر؛ وهذا يمكن أن يحدث أحياناً للأسباب غير مفسرة. أو يرتبط باضطرابات إنطافية وخيمة أو ببعض الإنسدادات، والنطفة قد تكون موجود في المني بشكل متقطّع. إذا كان من المكن إيجاد أيّ منها حيّ، فهذا يمكن أن يحِفْظٌ في البُرُوْدَة(cryopreserved)، لكي يحقن لاحقاً داخِلَ الهَيولَى(intracytoplasmic sperm injection=ICSI).
حجم مني، تركيز النطفة، حركتها، شكلها، والأجسام المضادة إن كانت موجودة.

متى يقال بأن هناك قِلَّةُ في النطاف(Oligospermia)؟
عندما يكون تركيز النطف أقل من 20 مليون نطفة لكل ملي لتر يسمى بقِلَّةُ النِّطاف50(Oligospermia)، بالرغم من أن الطبعة الجديدة من دليل تحليل المني والصدر عن منظمة الصحة العالمية يقترح تخفيض هذا إلى 14 مليون نطفة في كل مليلتر. و هناك ارتباط بين تركيز النطف والسمات الأخرى لنوعية المني. وعادةً حركة وشكل النطفة يتأثران بشكل سيّئ بقِلَّةُ النطف(Oligospermia).

ما هو وَهَنُ النطف(Asthenospermia)؟
وهو الحالة التي تكون فيها حركة النطف أقل من 50 % أو عندما تكون الحركة المُتَرَقِيَّة السريعة(rapid progressive motility)، أقل من 25 %.50 أما وَهَنُ النِّطف المزوّر(Spurious asthenospermia)، عادة تكون بسبب تعرّض النطفة إلى المطاط خاصة كما هو الحال في الواقيات الجنسية (condoms)، أو نتيجة لمُبيدُ النِّطف(spermicides)، أو درجات حرارة قصوى، أو تأخير طويل بين الجمع والفحص، والحركة المنخفضة للنطفة تتردّد بتكرار في حالات وَهَنُ النِّطاف(Asthenospermia)، وترتبط في أغلب الأحيان بمزيج من العيوب في شكل النطفة والتي يعتقد أنها تنتج عن عيب في َتكَوُّنُ النِّطف(spermiogenesis).

ماذا يعني مَوْتُ النِّطف(Necrospermia)
وهي الحالة التي تتميّز عادةً بحركة أقل من 20-30 % من مجمل حركة النطف، أو أقل من 5 % من الحركة التقدمّية السريعة، واختبار قابلية الحياة أقل من 30 -40%، حيث يشير إلى أن نسبة عالية من النطف ميتة.

ومن المهم تمييز مَوْتُ النِّطفة من الأنواع الأخرى لوَهَنُ النِّطف الوخيم لأن بعض المرضى ينتجون حملا على الرغم من الحركة المنخفضة للنطفة. وأسبابها هي نفس وهن النطف، إضافةً إلى المناعة الذاتية للنطفة، أو مشاكل جمعها . ومَوْتُ النِّطف قد يتفاوت في الشدّة، خصوصا بالتغييرات في التردد الجنسي، ومن خواصه تحسن حركة النطفة بالتكرار المتزايد للقذف.54-56
قد يكون سبب هذه الحالة هو الخزن الغير مناسب للنطفة في ذيل البربخ أو رُكود في المسالك التناسلية، وهو يحدث أيضا في مرضى الحبل ألشوكي المزمن ومع مرضى الكُلْيَةٌ المُتَعَدِّدَةُ الكيسات(polycystic kidney)، التي ترافق بكياسات في القَناةُ الدَّافِقَة(ejaculatory ducts)، ورغم أن هناك ملامح تَنَكُّس في البِنْيَةٌ المًسْتَدِقَّة للنطفة المقذوفة لكن التركيب لأَرُوْمَةُ النُّطْفَة(spermatids) في الخزعة الخصوبة يكون طبيعي،54-55 والمعالجة بالمضادات الحيوية لربما لها تأثير مفيد، لكن هذا لم يثبت حتى الآن. ولكن ممارسة الزوج للجنس مرّة أو مرّتين كلّ يوم ولمدة ثلاثة أو أربعة أيام حتى وقت الإباضة(ovulation)، لها نتائج أكثر إيجابية في هذا النوع من العقم.

ما هو الإِمِّسَاخٌ ألنطفي(Teratospermia)؟
وجود بعض النطاف الممسوخة في المني أي انخفاض نسبة النُطف طبيعية الشكل في الفحص ألمجهري الضوئي،50 ومن المهم تمييز حالات الشذوذ المختلطة عن تلك التي في كلهاّ أو في أغلبيتها عيب موحّد في الشكل ، مثل كروية النطاف( الغلوبوسبيرميا) (globospermia)، أي أن الرؤوس تكون كروية مع غياب الجسيم الطرفي(acrosomes)، والنطفة المدببة الرأس(Pinhead sperm). والتي تنتج عندما يكون المُرَيكِز(centriole)، الذي يتطور منه الذيل، ليس بارتصاف صحيح مُقابِلُ الجسيم الطرفي(acrosome)،َ وفي التنَطُّف(spermiation)،تكون رؤوس النطف مقطوعة عن ذيولها وتُمْتَصَّ أثناء عبورها البر دخ وبالتالي تكون هناك فقط ذيول النطف لوحدها في القذف،ُ وظهور قُطيْرة الهَيولَى(cytoplasmic droplet) على القطعة الوسطى(midpiece) لتعطي مظهر الشكل المدبب، وكلتا الحالتين تسبّبان عقما وإن كانتا نادرتين جدا.57
****هل يلزم فحص الهورمونات للرجل العقيم؟

في أحيان كثيرة يستوجب فحص الهورمونات التالية:
الهُرْمونٌ المُلَوتِن(Luteinizing hormone)
الهُرْمونُ المُنَبِّهُ للجُرَيب(follicle-stimulating hormone)
برولاكتين(prolactin)
تيستوستيرون،
الغلُوبولين الرابط لهورمون الجنس( *** hormone–binding globulin).

هل هناك فحوصات أخرى تساعد في التشخيص؟
- الفحص بالموجات فوق الصَّوتية للصفن.
- الفحص بالموجات فوق الصَّوتية من خلال المستقيم( transrectal ultrasound) للبروستات، والحُوَيصَلَةُ المَنَوِيَّة(seminal vesicles).
- التَّصْويرُ بالرَّنينِ المِغْناطيسِيّ للغُدَّةِ النُّخَامِيَّةِ(pituitary).
- خَزْعَة الخصية(Testis biopsy) :وهي خَزْعَةٌ مَشْفوطَةٌ بالإِبْرَة للخلايا أو النسيج المراد فحصه.

ما هي أسباب اللزوجة الزائدة والإِماعَة الناقصة؟
-اضطرابات في وظيفة الغُدَّةٌ الإضافِيَّة (Disorders of accessory gland function)****؟؟؟؟؟
-العدوى(Infection)
-نقص إنزيمي2 (Enzyme deficiencies)
ما هي الإِماعَة(Liquefaction)؟

إنّ الإِماعَة، أوالتَسْيِيْل هي العملية التي تتحول فيها المادة الهلامية(gel) الشكّل المكونة من البروتين والمفروزة من حويصلات المني(seminal vesicles)، إلى أكثر سيولة.2،3
إنّ المني في حالته الأولية يكون في شكل مائع لكنه يَتَخَثَّر بسرعة تحت تأثير بروتين الكيناز(protein kinase)، المفروز من الحويصلات المنوية. وإِنْزيمٌات حالٌّة للبروتين (Proteolytic enzymes)، تفرز من غدة البروستاتا وتعمل على تمييع المني المتخثر في غضون 20إلى25 دقيقة.
بما أن غدّة البروستاتا تنتج المادة التي تلزم لإماعة المَنِيّ، فإن أي اضطراب أو خلل يصيب غدّة البروستاتا كالعدوى أو ورم أو غير ذلك قد يؤثر على وظيفتها ويؤثر بالتالي على لزوجة المني.2،3
التميع المتأخر للمني لأكثر من 60 دقيقة قد يشير إلى اضطرابات في وظيفة الغدّة الإضافية.4

ما هي علاقة اللزوجة المرتفعة بالعقم؟
اللزوجة الزائدة قد تحد من حركة النُطْفَة وبالتالي تعمل على تقليل فرص التلقيح.

سريرياً تترجم على النحو التالي:

تشخيص مشكلة التميٌع يجب أن تعتبر إذا كان هناك غياب للنطفة في الاختبار الجنسي التالٍي للجِماع(post coital test). أما إذا كانت النطفة قادرة على الوصول إلى المخاط العنقي، فإن مشاكل التميٌع يجب أن تستثنى. وفي هذه الحالة يتم السؤال عن اللزوجة.
ففي لزوجة المني الزائدة، الغير مرتبطة بظاهرة التميٌع والتخثر، وتعني وجود اضطراب في وظيفة الغدّة الإضافية وقد يؤثر على كلٍ من كثافة النطفة وحركتها. وهذا يحدث فقط عندما يكون هناك عدد قليل جدا من النطف في الاختبار الجنسي التالٍي للجِماع4(post coital test).

ماذا يعني النمط الإجهادي(stress pattern)؟
أنّ الأعداد المتزايدة للخلايا غير الناضجة واللاشكلية والمستدقّة وهو ما يسمى بالنمط ألإجهادي(stress pattern)، هو من الدلائل الخاصة(pathonomic) بقيلَةٌ الدَوالِيَّ (varicoceles)، وهو بالأحرى يمثّل وظيفة خصوية مختلة4( altered testicular function).

ما هو علاج العقم عند الرجال؟
كل حالة تعالج وفقاً للسبب فمثلاً الاسترجاع الجراحيِ للنطفة ناجح بنسبة عالية في الحالات الإنسدادية.
القذف المتزايد داخل الهيولي، و آي سي إس آي(intracytoplasmic sperm injection (ICSI) لحالات الحيوية المتدنية والحركةِ السيّئة، ولبعض الحالات الشاذّةِ جداً التي تتميز بالمُتَثابِتات المنوية(semen parameters) التالية: (<5 مليون نطفة في الملي لتر، <5 % أشكال طبيعية، <20 % تَحَرُّك.
المَنَاعَةٌ الذَاتِيَّة(Sperm autoimmunity)، يُمْكِنُ أَنْ تعالجَ بالهرمونات القشرية السكرية (glucocorticoids) وبجُرَعِ كابِتُة للمَناعَة( immunosuppressive doses)، فالأجسام المضادُة تنخفض ونوعية المني تتحسن بنسبة 50 % مِنْ المرضى، وحوالي 25 % منهم تنتجِ حمل طبيعي في غضون 4 إلى 6 شهور من العلاج. 18

والكَبْت لمُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(Gonadotropin)، بسبب استخدام الإستيرويد أو أدوية أخرى يعَالَج بإيقافها، وأما الناتج عن سوء التغذية فيعالج بتحسين الغذاء وبإضافة الخارصين والفيتامينات والأغذية التي تحتوي على مضادات الأكسدة، . وفَرْطُ برولاكتينِ الدَّم(Hyperprolactinemia)، يُمْكِنُ أَنْ يعالجَ بالبروموكريبتين وهو دَواءٌ مُثَبِّطٌ للألبان(bromocriptin)، أَو بالدوبامين، وعوز مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة الذي سببه تلف خَلِيَّةٌ مُوَلِّدَةٌ لمُوَجِّهَةِ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(gonadotrophe )، يَتطلّب المعالجةً بمُوَجِّهَات الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(gonadotropins).
والاِضطرابات الجنسية الذكرية التي تُؤثّرُ على الخصوبةِ تَتضمّنُ العنانَة أي خلل في الانتصاب (impotence)، وفشل القذفِ، والقذف الرجعي. العديد مِنْ الرجالِ تظهر عِنْدَهُمْ بعض هذه المشاكلُ المتعلقة بالأداءِ الجنسيِ بعد عِلمهم الأولِ بعُقُمِهم، ولكن هذا يتحسّنُ عادة مع الوقتِ وبمعالجة الشبق وبالعلاج النفسي بعد تحديد السبب بدقة.

بعض الأدوية التي تستخدم في علاج ارتفاع ضغط الدمِّ أَو المُهَدِّئات، والتي قَدْ تُساهمُ في الاضطرابات الجنسيةِ يَجِبُ أَنْ ُتوقّفَ بشكل مؤقت أَو بشكل دائم، 27أو تستبدل وفقاً للحالة.
َالعنانَةٌ الانْتِعاظِيَّة قَدْ تستجيب على معالجة السلوك الجنسي، أو استخدام الإنزيم المُثَبِّط لفُسْفُودَِايسْتِراز5(phosphodiesterase 5 inhibitors)، أو حقَن مُوَسِّعٌ للأَوعِيَة داخل القَضيبِ،أو استخدام وسائل خاصة مثل المضخاتِ وأدواتِ الانسداد المطاطيةِ لبَدْء وإبْقاء الانتصاب، أَو زراعة القضيب، ولكن هذا نادراً ما يَحتاجونَ إليه في حالات العُقُم عند الرجال.

بَعْض الرجالِ المصابون بفشلِ القذفِ أَو القذفِ الرجعيِ قَدْ يَكُونوا قادرين على القَذْف أثناء الاتصال والمثانة ملآنة، أَو بعد استخدام الإنزيم المُثَبِّط لفُسْفُودَِايسْتِراز5 (phosphodiesterase 5 inhibitors)، أَو الإيميبرامين(imipramine)، مضادات للهستامين( cholinergic antihistamines)، مثل البروموفينيرامين(brompheniramine)، أَو الإفيدرين (ephedrine)، وآخرين قد يحتاجون إلى تَحْفيزَ اقوي مثل الحاجة إلى استخدام الهزّازِ أَو القذف الكهربائي( electroejaculation)، وإذا كل هذه الوسائل فشلت ، قَدْ تُجْمَعُ النطف بواسطة خزعة خصوية.55،58-59
















* لتعرف اكثر عن الموضوع تحدث مع طبيب الان .
المصادر :



المراجع:



1- القاموس الطبي العربي(2008 Altibbi Arabic Medical Dictionary)



2- موقع ويب تي دي إل - علم أمراض الرجال التناسلية: صفحة تحليل المني الشاملةأسباب اللزوجة المتزايدة والتذويب الناقصة (Causes of increased viscosity and Incomplete liquefaction Viscosity and Liquefaction = disorder of ) .tdlpathology.com/index.php?...&id=286&Itemid=291&limit=1&limitstart =4



3- الفصل 7 - التَدْبيرٌ عِلاجِيٌّ للعقم عند الذكور، الدكتورإتش دبليو جي بيكر أستاذ، جامعة في قسم التوليد والطبّ النسائي، مستشفى النساء الملكيات، باركفيل 3052 فيكتوريا، أستراليا، ديسمبر/كانون الأول المجدّد2008.( Chapter 7 - Clinical Management of Male Infertility

HWG Baker MD PhD FRACP, Professor, University of Melbourne Department of Obstetrics and Gynaeogy, The Royal Women's Hospital Parkville 3052 Victoria, Australia .Updated December 2008)



4- نظرة عامّة في تقييم العقم عند الذكور ا، تشخيص، ومعالجة ستيفن إف .،إم. دي . أستاذ مساعد يقسم الجراحة، وقسم طبّ المجاري البولية في كلّية الطبّ بجامعة كارولاينا الشّمالية، تشابل هيل، إن سي.(Male Infertility Overview Assessment, Diagnosis, and Treatment Stephen F. Shaban, M.D. Clinical Assistant Professor Department of Surgery, Division of UrologyUniversity of North Carolina School of Medicine

Chapel Hill, NC)



5-مركز االخصوبة، ماليزيا كوالالمبور - خدمات ومفهوم الخصوبة(http://www.conceptfertility.com.my/*...t=126&item=114)



6 - ليريدون.إتش الخصوبة الإنسانية: المكوّنات الأساسية. شيكاغو، مطبعة جامعة شيكاغو، 1977.( Leridon H: Human fertility: The basic components. Chicago, University of Chicago Press, 1977)

7 - جرينهول إي، فيسي.م: إنتشار الخصوبة الثانوية: أي مراجعة التشوش الحالي و تقرير من دراستين جديدتين. لخصوبة والعقم 54:978-983, 1990(Greenhall E, Vessey M: The prevalence of subfertility: A review of the current confusion and a report of two new studies. Fertil Steril 54:978-983, 1990)



8 - جيي.م: إتّجاهات في وقت الخصوبة الحيوية في بريطانيا. لانسيت355:1961-1965, 2000.(Joffe M: Time trends in biological fertility in Britain. Lancet 355:1961-1965, 2000)



9 - جنوث ي، جودهارت إي، فرانك هيرمان ب،ر: التعريف وإنتشار الخصوبة الثانوي والعقم. إعادة تقرير 20:1144-1147, 2005.(Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, et al: Definition and prevalence of subfertility and infertility. Hum Reprod 20:1144-1147, 2005)



10 - هولدين سي أي، ماكلاكلين آر آي، كومينج آر، : النشاط الجنسي، الخصوبة وإستعمال مانع للحمل في الرجال المتوسطو العمر والأكبر سنّا: لرجال في أستراليا، مسح عن طريق الهاتف.عدد 20:3429-3434, 2005.( Holden CA, McLachlan RI, Cumming R, et al:Sexual activity, fertility and contraceptive use in middle-aged and older men: men in Australia,telephone survey (MATES). Hum Reprod 20:3429-3434, 2005)



11- كومهير إف إتش، دي كريتسر دي إم، ع ت فارلي: نحو موضوعية أكثر في التشخيص ومعالجة عقم الذكور. اضافة إنتر اندرول (Comhaire FH, de Kretser DM, Farley TM, et al:Towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility. Int J Androl Suppl 7:1-53, 1987)



12-بيكر إتش دبليو جي، بيرجر إتش جي، دي كريستر دي إم، : تلخبط الحادثة النسبية وأسباب عقم الذكور. في سانتن آر جي، سويردلوف، آر . إس : إضطراب التكاثر عند الذكر: التشخيص والعلاج للعقم والعجز. نيويورك، مارسيل ديكر المحدودة.(7. Baker HWG, Burger HG, de Kretser DM, et al: Relative incidence of etiologic disorders in male infertility. In Santen RJ, Swerdloff, R. S. (eds): Male reproductive dysfunction: Diagnosis and management of hypogonadism, infertility and impotence. New York, Marcel Dekker Inc.,1986, pp 341-372.)



13- بيكر إتش دبليو جي، بيرجر إتش جي، دي كرييستر دي: رَبْط الوريد الخصوي والخصوبة في الرجال مع القيلَةٌ الدَوالِيَّة. بي إم جي.(Baker HWG, Burger HG, de Kretser DM, et al:Testicular vein ligation and fertility in men with varicoceles. BMJ 291:1678-1680, 1985).



14- جوزيك دي إس، أوفرستريت جي دبليو، فاكتور ليفتاك بي: علم شكل النطفة، وحركتها، وتركيزها عند الرجال الخصبين والعقيمين. (.Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al: Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 345:1388-1393, 2001).



15- غاريت سي، ليو دي واي، كلارك جي إن، : تحليل المني الآلي: ' المِنْطَقَةُ الشَّفَّافَة مفضّلة ' قِياسُ اَشْكال النطفة وسرعة خطّ مستقيمة تتعلّق بنسبة الحمل في الأزواج قليلي الخصوبة.(Garrett C, Liu DY, Clarke GN, et al: Automated semen analysis: 'zona pellucida preferred' sperm morphometry and straight-line velocity are related to pregnancy rate in subfertile couples. Hum Reprod 18:1643-1649, 2003).



16- كروز سي، ديجلإنأوسنتي إس: كروموسوم واي وعقم الذكور: تجديد، 2006. فرونت بيوسكي.(Krausz C, Degl'Innocenti S: Y chromosome and male infertility: Update, 2006. Front Biosci 11:3049-3061, 2006).

17- فوجت بي إتش، فالكو سي إل، هانستين ر: أي زد إف بروتين.(Vogt PH, Falcao CL, Hanstein R, et al: The AZF proteins. Int J Androl 31:383-394, 2008).



18- بيكر إتش دبليو جي: المعالجة الطبية لعقم ذكور مَجْهُوْلُ السَّبَ: هل هو شافي أو تخفيفي؟ أخصائي نسائية وتوليد في مركز بايلير.(Baker HWG: Medical treatment for idiopathic male infertility: Is it curative or palliative? Baillieres Clin Obstet Gynae 11:673-689, 1997).

19- أوليسن آي أي، سون إس بي، هوي هانسين سي إي: البيئة , وخلل التكون الخصيوي، وسرطان الخصية اللابِد.(Olesen IA, Sonne SB, Hoei-Hansen CE, et al: Environment, testicular dysgenesis and carcinoma in situ testis. Best Pract Res Clin Endocrinol ****b 21:462-478, 2007).

20- أيتكن آر جي، دي لوليس جي إن: تضرّر الاصول ونتائج دي إن أي في الخلايا الجنسيى عند الذكر.(Aitken RJ, De Iuliis GN: Origins and consequences of DNA damage in male germ cells.Reprod Biomed Online 14:727-733, 2007 ).



21- فيليبس كي بي، تانفاتشيتير ن: التعرّض الإنساني للعيوب االصماوية ونوعية المني.(Phillips KP, Tanphaichitr N: Human exposure to endocrine disrupters and semen quality. J Toxi Environ Health B Crit Rev 11:188-220, 2008).



22- كولينزز جي أي، برنارت كي تي، سشليقل بي إن: هل فحوصات الدي إن أي للنطفة يمكنها التكهن بسلامة الحمل بالإخصاب خارج الجسم؟.(Collins JA, Barnhart KT, Schlegel PN: Do sperm DNA integrity tests predict pregnancy with in vitro fertilization? Fertil Steril 89:823-831, 2008 )



23- ليفورد آر، جونز أي، الأسقف دي: دراسة حالة ضعف الخصوبة في الرجال عند الأقارب. بي إم جي 309:570-573, 1994.(Lilford R, Jones A, Bishop D: Case-******* study of whether subfertility in men is familial. BMJ 309:570-573, 1994)



24- فان دير أفورت آي أي، فان جولدي آر جي، تورلينج جي إتش، وإستخافاف ضعف لخصوبة بين الأقرباء عند إستعلام التأريخ العائلي: التحيّز المحرّم. (Van der Avoort IA, Van Golde RJ, Tuerlings JH, et al: Underestimation of subfertility among relatives when using a family history: Taboo bias J Androl 24:285-288, 2003.)



25 - ويتشوزين جى، بيكر إتش دبليو جي، هودسون بي: عقم الذكور القابل للعكس بسبب تضخّم كظري وراثي(Wischusen J, Baker HWG, Hudson B: Reversible male infertility due to congenital adrenal hyperplasia. Clin Endocrinol 14:571-577, 1981).



26 - إم آي جديد: التجربة السريرية الشاملة: نقص الهيدروكسيليس غير الكلاسيكي.( New MI: Extensive clinical experience:Nonclassical 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol ****b 91:4205-4214, 2006).



27- بيكر إتش دبليو جي: التأثيرات المنتجة لمرض لا خصوية. عيادات الأيض وطبّ غدد صمّاء أمريكا الشمالية 27:831-850, 1998.(Baker HWG: Reproductive effects of nontesticular illness. Endocrinology & ****bolism Clinics of North America 27:831-850, 1998).

28-ببيدرازوني إم، فيسكوفي بي بي، مانيتي إلManinetti L: تنتهك تأثيرات إدمان الهيروين المزمن على العظام وأيض المعادن.(Pedrazzoni M, Vescovi PP, Maninetti L, et al: Effects of chronic heroin abuse on bone and mineral ****bolism. Acta Endocrinol (Copenh) 129:42-45, 1993.)

29 - MacLeod Jماكليود جى، هوتشكيس آر: تأثير الحمى على عدد النطف في الرجال. طبّ غدد صمّاء 28:780, 1941.(MacLeod J, Hotchkiss R: The effect of hyperpyrexia on spermatozoa counts in men. Endocrinology 28:780, 1941).



30 - انديرسون كارليس إي، صباحا، بيترسين جي إتش، تأريخ الحمّى المرضية والإختلاف في نوعية المني. إعادة نخزة دندنة 18:2089-2092, 2003.(Carlsen E, Andersson AM, Petersen JH, et al: History of febrile illness and variation in semen quality. Hum Reprod 18:2089-2092, 2003)



31- ماليديس سي، اقباجي آي إم، روجرز دي أي،: تجمّع النواتج، وجلايكيشين المتقدّمة في أعضاء التكاثر عند الرجال المريضين بالسكّري.(Mallidis C, Agbaje IM, Rogers DA, et al: Advanced glycation end products accumulate in the reproductive tract of men with diabetes. Int J Androl, 2008).



32 - دي جي هانديلسام، كونواي أي جي، بويلالان إل إم،: متلازمة يونغ وَفقْدُ النِّطاف اللإنسسدادي والإلتهابات الرِئَوِيٌّة الجَيبِيّة المزمنة.(Handelsman DJ, Conway AJ, Boylan LM, et al: Young's syndrome. Obstructive azoospermia and chronic sinopulmonary infections. N Engl J Med 310:3-9, 1984).



33 - إتش داببليو إغف دبليو إف، آي هيرن آر بي، كول بي جي: هل متلازمة يونغ سببها التعرّض للزئبق في الطفولة؟ بي إم جي.(Hendry WF, A'Hern RP, Cole PJ: Was Young'syndrome caused by exposure to mercury in childhood? BMJ 307:1579-1582, 1993).



34 -تشيميس ايه، روو واي في: علم أمراض النطفة: أي خطوة ما بعد وصفالشكل. إمكانية الخصوبة وأنماط المني الظاهرية الشاذّة في الرجال العقيمين.(Chemes EH, Rawe YV: Sperm pathology: A step beyond descriptive morphology. Origin, characterization and fertility potential of abnormal sperm phenotypes in infertile men. Hum Reprod Update 9:405-428, 2003)



َ35 - لي بي أي، بيلينجر إم إف، كوجهين إم تي: إرتباطات بين مستويات الهورمون ونماذج النطفة والأبوّة لرجال ليهم خصية واحدة غير منحدرة(Lee PA, Bellinger MF, Coughlin MT: Correlations among hormone levels, sperm parameters and paternity in formerly unilaterally cryptorchid men. J Urol 160:1155-1157, 1998).



36 - هوتسون جي إم، كلارك إم سي: العلاج الحالي للخصية الغير المنحدرة. (2007.Hutson JM, Clarke MC: Current management of the undescended testicle. Semin Pediatr Surg 16:64-70, 2007).



37- بارتهولدجي إس، ريدمان جي إف: جمعية أشياء تشوهات البرربخ مع النَّاتِئُ المَهْبِلِيّ ُاالسالك في الفتق , قِيلَةٌ مائِيَّة واخْتِفاءُ الخُصْيَة( Barthold JS, Redman JF: Association of epididymal anomalies with patent processus vaginalis in hernia, hydrocele and cryptorchidism J Urol 156:2054-2056, 1996).

38- مارياني إم، واصيت إتش،دينين إم: الْتِهابُ الخُصْيَةِ النُّكافِي(Masarani M, Wazait H, Dinneen M: Mumps orchitis.J R Soc Med 99:573-575, 2006).



39- باسكوالتو إف إف، باسكوالتو إب، اقراويل أي،: كشف سرطان الخصية عند الرجال العقيمين.(Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Agarwal A, et al: Detection of testicular cancer in men presenting with infertility. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 58:75-80, 2003)



40- ساندديمان تي: تأثيرات أشعة xعلى الخصوبة الإنسانية عند الذكر.(Sandeman T: The effects of x-irradiation on male human fertility. Br J Radiol 39:901-907, 1966).



41-فيرلي كي إف، باري جي يو، جونسن دبليو: العقم وضمور الخصية وعلاقته ا بالعلاج( Fairley KF, Barrie JU, Johnson W: Sterility and testicular atrophy related to cyclophosphamide therapy. Lancet 1:568-569, 1972).



42- جانسن إن إم،جينتا الآنسة: تأثيرات كابِتُ المَناعَة وأدوية المضاضة للإلتهاب على الخصوبة، والحمل، والرضاعة.(Janssen NM, Genta MS: The effects of immunosuppressive and anti-inflammatory medications on fertility, pregnancy, and lactation Arch Intern Med 160:610-619, 2000).



43 - هيندرسن جي، بيكر إتش دبليو جي، هانا بي جي: عقم ذكور المتعلّق بالمهنة.(Henderson J, Baker HWG, Hanna PJ: Ocation-related male infertility: A review. Clin Reprod Fert 4:87-106, 1986).



44 - شسنرر إي كي،شينرإي هاميل آر دي، : تأثير التعرّض المهني على خصوبة الذكور.(Sheiner EK, Sheiner E, Hammel RD, et al: Effect of ocational exposures on male fertility:Literature review. Ind Health 41:55-62, 2003)





45 - رالاو هانسين سي إتش، ثالستراب أي إم ، اقيهولم ك،: هل يدخّن a عامل خطر لنوعية المني الناقصة؟ تحليل عرضي.( Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm AS, et al: Is smoking a risk factor for decreased semen quality? A cross-sectional analysis. Hum Reprod 22:188-196, 2007).



46 - دورفمان سانفرانسيسكو: التبغ والخصوبة: مسؤولياتنا( Dorfman SF: Tobacco and fertility: Our responsibilities. Fertil Steril 89:502-504, 2008).



47 - بيكر إتشواج، بيبيريل آر جي: قلة تأثير البروموكريبتين على نوعية المني في الرجال بالوضع الطبيعي أو البرولاكتين المرتفع قليلا ( Baker HWG, Pepperell RJ: Lack of effect of bromocriptine on semen quality in men with normal or slightly elevated prolactin levels. Aust N Z J Obstet Gynae 20:158-161, 1980)



48 - جيبهارد بٍ، جونسن أي، بيانات كينزي: الجداول الهامشية 1938-1963 1979، مقابلات أجرت بالمعهد لبحث الجنس: فيلاديلفيا.( Gebhard P, Johnson A, The Kinsey data: Marginal tabulations of the 1938-1963. 1979, interviews conducted by the Institute for *** Research: Philadelphia. p. 116-120).



49- سميث إن إم، لبارد آر دبليو، بوروني أي جي: متلازمة إرتداد الخصية- دراسة باثولوجية(Smith NM, Byard RW, Bourne AJ: regression syndrome--a pathological study of 77 cases. Histopathology 19:269-272, 1991 ).



50- دليل مختبر منظمة الصحة العالمية لفحص المني الإنساني وتفاعل مخاط النطفة العنقي. في طبة المحرّر، كامبردج، جامعة كامبردج، 1999.(WHO: World health organization laboratory manual for the exmination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. In Editor (eds), Cambridge, Cambridge University Press,1999).



51 - ماكلاكلين آر آي، بيكر إتش دبليو جي، كلارك جي إن،: تحليل مني: المكان في الممارسة الطبية الحديثة للتكاثر علم أمراض.(McLachlan RI, Baker HWG, Clarke GN, et al:Semen analysis: Its place in modern reproductive medical practice. Pathology 35:25-33, 2003).



52- كوفاكس جي تي، نيومانز جي بي، هينسون جي إل: الإختبار ما بعد الجنس: ما الوضع الطبيعي؟ بي إم جي 1:818, 1978.Kovacs GT, Newman GB, Henson GL: The postcoital test: What is normal? BMJ 1:818, 1978 ).

53- ماليديس سي، هاوارد إي جي، بيكر إتش دبليو جي: إختلاف نوعية المني في الرجال الطبيعيين.(Mallidis C, Howard EJ, Baker HWG: Variation of semen quality in normal men. Int J Androl 14:99-107, 1991).





54 - ولتن إل جي، تيمبل سميث بي دي، بيكر إتش دبليو جي، : عقم الذكور عند الإنسان وسببه إنحطاط وموت الحيمن في البرب.( Wilton LJ, Temple-Smith PD, Baker HWG, et al: Human male infertility caused by degeneration and death of sperm in the epididymis. Fertil Steril 49:1052-1058, 1988).خ



55 - دي جي براون، تلّ إس تي، بيكر إتش دبليو جي: خصوبة الذكور والوظيفة الجنسية بعد مرض الحبل الشوكي.( Brown DJ, Hill ST, Baker HWG: Male fertility and sexual function after spinal cord injury. Prog Brain Res 152:427-439, 2006).



56 - كوريا الإبن، فيرناندس بيليقرينا آر، اسلانيس بي،: المتابعة السريرية للرجال تنتج قذف مميّز بالمستويات العالية من الحيمن الميت وتعدّيلها بعوامل بلازما المني(Correa-Perez JR, Fernandez-Pelegrina R, Aslanis P, et al: Clinical management of men producing ejaculates characterized by high levels of dead sperm and altered seminal plasma factors consistent with epididymal necrospermia. Fertil Steril 81:1148-1150, 2004).



57 - فراكافيلا إف، كورديستشي جي،بيليكسيوني إس،: عزل النطف المسوخة: سبب العقم الذكر في عصر آي سي إس آي؟( Francavilla S, Cordeschi G, Pelliccione F et al: Isolated teratozoospermia: A cause of male sterility in the era of ICSI? Front Biosci 12:69-88, 2007).



58 - كاميشكي آي، نيتشلاق إي: المعالجةِ الطبيةِ مِنْ الاِضطراباتِ القذفيةِ.( Kamischke A, Nieschlag E: Update on medical treatment of ejaculatory disorders. Int J Androl 25:333-344, 2002)

59 - واتكين دبليو، لييم تي، بورني إتش،: اخذ الحيمنِ لحقنه في داخِلَ الهَيولَى(intracytoplasmic)، معالجة بديلة إلى الإشعاعِ والإِصْدار الكهربائي. (Watkins W, Lim T, Bourne H, et al: Testicular aspiration of sperm for intracytoplasmic sperm injection - an alternative treatment to electro-emission - case report. Spinal Cord 34:696-698, 1996).