متلازمة مخرج الصدر Thoracic outlet syndrome

[ابوالوليد المسلم]

متلازمة مخرج الصدر Thoracic outlet syndrome




د. خليل عزام






التعريف:

مجموعة الاعراض العصبية و الوعائية الناتجة عن الانضغاط العضوي او الوظيفي للأعصاب و الاوعية الدموية في منطقة اسفل الرقبة و اعلى الصدر من قبل مكونات تشريحية مجاورة، سواء كانت طبيعية او غير طبيعية.

الاسباب:

• الضلع الرقبي الزائد (Cervical Rib)
• تشوهات في في الضلع الاول او الترقوة
• نتوء مستعرض طويل في الفقرة الرقبية السابعة (Apofisis C7)
• بروز عظمي او كسر متحرك في الترقوة و الضلع الاول
• وجود تليف او نطاق عضلي غير طبيعي
• اختلافات في مَغْرَزٌ(Insertion) العضلة الاخمعية الامامية
• تضخم او انقباض العضلة الاخمعية الامامية (Scalene anterior)
• شذوذ في العضلة تحت الترقوية
• عوامل مكتسبة بسبب طبيعة العمل

عادة ما يصنف المرض حسب الاعراض المسيطرة:

• عصبي: تكون الاعراض العصبية اكثر بروزا
• وعائي: وهنا تكون الاعراض الوريدية والشريانية اكثروضوحا من العصبية
• مختلط: حيث نشاهد الاعراض الاعراض العصبية والوعائية مجتمعة.

التشخيص السريري

هناك خمسة اختبارات تعتبر الركيزة الاساسية للتشخيص:
1- اختبار فرط تمدد الرقبة:

عادة تستعمل لتشخيص الضلع الرقبي الزائد. المريض في وضع الجلوس ينظر الى الأمام يطلب منه مد الأس الى الخلف، في هذه الحالة يحصل شد للشريان تحت الترقوي وينحشر تحت طرف الضلع الرقبي الذي عادة ما يكون غير كامل، مما يؤدي الى ظهور
الاعراض مع ضعف او اختفاء النبض في الشريان الكعبري و الزندي.
2- اختبار ادسون – كوفي(Adson-Coffey):

يستخدم لدراسة انحشار الشريان تحت الترقوي والضفيرة العصبية المصاحبة في المثلث المشكل من العضلتين الاخمعيتين الامامية و الوسطى. المريض في وضع الجلوس معتدلا و ينظر للامام، اليدين فوق الركبتين، يطلب من المريض عمل شهيق
عميق، وحبس النفس و ذلك بهدف رفع الضلع الاول لتشكل قاعدة المثلث المذكور سابقا، مباشرة يطلب من المريض لف رأسه بقليل من القوة باتجاه الطرف الذي نقوم بفحصه وذلكبهدف تضخيم العضلة الاخمعية الامامية، في نفس اللحظة يتم جس النبض في
الشريان الكعبري وسماع المنطقة تحت و فوق الترقوة، هناك غياب للنبض الشريان الكعبري ويسمع نفخة انقباضية(ٍSystolic murmur) بسبب تضيق الشريان .
3- اختبار ايدن Eden(Falconer& weddel 1943):

في هذا الاختبار يعمل على خفض المساحة الترقوية ألضلعية هناك مشاركة للرزمة الوعائية العصبية بما في ذلك الوريد تحت الترقوي، لذلك تظهر الاعراض الوريدية.
• اختبار1:
المريض واقف وقفة عسكرية، مع الكتفين للخلف والاسفل.
• اختبار2:
المريض في وضع الجلوس ينظر الى الامام، تبعيد الذراع 45 درجة نحو الخلف في هذه اللحظة يتم جس النبض الكعبري، و سماع المنطقة تحت الترقوة. هناك اختفاء او ضعف النبض، ويسمع نفخة انقباضية.
4- اختبار فرط التباعد (Hyperabduction) ( Wright رايت):

المريض في وضع الجلوس وينظر للامام، نبدأ بجس النبض في الشريان الكعبري، يبدأ المريض بعمل تباعد للذراع، عندما يبدأ النبض الكعبري بالاختفاء يتم التنصت على مستوى الابط (Axila) حيث يمكن سماع نفخه انقباضية. من المهم خلال هذا الاختبار
ان يدير المريض رأسه بالاتجاه المعاكس حتى يمنع مشاركة العضلة الاخمعية الامامية.
5- اختبار تلفورد (Telford &Mottershed 1948):

المريض في وضع الوقوف يبدأ بشد الذراعين للأسفل بهدف انضغاط الشريان الابطي عند مخرج الجدع الخارجي و الداخلي للعصب المتوسط. في هذا الوضع تظهر الاعراض ويبدأ النبض الكعبري بالضعف او الاختفاء.(يشاهد عادة في حمالي الحقائب في
الفنادق و المطارات).

الاعراض:

الاعراض عادة ما تكون موضعية ومتشابهة في جميع هذه المتلازمات، مع بعض الخصوصيات .
• الم في المنطقة فوق الترقوية، يتجه نحو الحافة الداخلية للذراع حتى اليد والاصبعين الخنصر و البنصر. الالم عُصابِيّ، و مصحوب بحرقة، تسببه حركة الطرف و الرقبة.
• مَذَل(paresthesia) تسببه حركة الطرف و الرقبة .
• عنانه وظيفية(Impotence).
• ضمور في عضلات اليد.
• برود في الاصابع.
• تغيرات في لون اليد: شحوب، ازرقاق، و ظاهرة راينو(Reynaud fenomenon)
• ضعف او غياب النبض الكعبري و الزندي.
• تشكل ام الدم في الشريان تحت الترقوي خلف منطقة التضيق او الانسداد، تشاهد في المنطقة فوق و تحت الترقوية.
• وذمة في الطرف العلوي.
• ظهور اوردة سطحية متورمة، تشكل دوران رادف، بسبب الانضغاط او وجود خثار وريدي.

العلاج:

في المراحل الاولى يفضل العلاج الطبي، و يترك العلاج الجراحي للمراحل المتقدمة التي لا تتحسن بالعلاج الطبي، لأنه في الكثير من الحالات فان التليف الذي يحصل من جراء العمل الجراحي ربما يكون مسببا للاعتلال الوعائي او العصبي.
و ينقسم العلاج الطبي الى علاج طبيعي و علاج دوائي.
العلاج الطبيعي:

وتكون غايته:
• تقوية عضلات حزام الكتف
• تقوية عضلات البطن الامامية
• علاج السمنة
• تحسين الوضعيات الغير صحية في العمل و خلال النوم
العلاج الدوائي:

• فيتامين ب (B12، B6، B1)
• موسعات الاوعية (Vasodialators)
• ادوية ازالة التشنج العضلي(Spasmolitics)
• مرخي العضلات (Muscle relaxant)
• مُحْصِرٌ عَصَبِيٌّ عَضَلِيّ (Neuromuscular blocker)، لارخاء العضلات الاخمعية.
العلاج الجراحي:

1- متلازمة فرط التباعد: يتم قطع وتر العضلة الصدرية الصغرى (Pectoral minor).
2- متلازمات الضلعية الترقوية، الضلع الرقبي الزائد، و العضلة الاخمعية الامامية: يتم استئصال الضلع الرقبي الاول، كذلك قطع العضلة الاخمعية الامامية و الوسطى عند المغرز. و استئصال الضلع الزائد في حالة وجوده.
3- تحرير الوريد تحت الترقوي في حالة انحشاره من قبل العضلة تحت الترقوية.


المراجع
Temas de angiologia y cirugia vascular;INACV، Hab1999.