|
|
الطب الباطني قسم يشرف عليه الدكتور احمد محمد باذيب , ليجيب على اسئلتكم واستفساراتكم حول ما يختص بالطب الباطني |
|
أدوات الموضوع | انواع عرض الموضوع |
#1
|
||||
|
||||
الأدوية المؤثرة في الدم
__________________
|
#2
|
||||
|
||||
رد: الأدوية المؤثرة في الدم
الأدوية المؤثرة في الدم د. ماجد عيسى التأثيرات المضادة للتخثر: يتصف التأثير المضاد للتخثر لمضادات الفيتامينات K، بثلاث خصائص أساسية: 1- لا يظهر إلا في الحياة (in vivo) فإضافة مضادات الفيتامينات K إلى الدم في الزجاج لا تبدل من التخثر. 2- لا يظهر إلا بعد مرور زمن كمون (24 ساعة) ويبلغ أقصاه في اليوم الثاني من الاستعمال حتى ولو استعمل من طريق الوريد. 3- يدوم عدة أيام بعد وقف المعالجة بمضادات الفيتامينات K. تفسر هذه الخصائص الثلاث بآلية مضادات الفيتامينات K، التي تثبط بشكل تنافسي الـ Kepoxide rductase والـ K-NADH reductase المسؤولة عن تجديد الفيتامين K والـ K-NADH reductase المسؤولة عن تجديد الفيتامين K المرجع (KH2) اعتباراً من الفيتامين K المؤكسد بشكل epoxide KO الذي يؤدي إلى تثبيط اصطناع البروتينات الفعالة المعتمدة على الفيتامين K، فتنقص تراكيزها البلاسمية بشدة. تعتمد سرعة تناقص هذه البروتينات على درجة تثبيط الاصطناع وبخاصة على نصف عمرها الحيوي، علماً بأن العوامل الطليعية التخثرية أكثر أهمية كمياً من العوامل المضادة للتخثر. تثبط مضادات الفيتامينات K أيضاً تشكل الـ Osteocalcine من قبل العظم. هذا وإن النخر الجلدي النادر الحدوث والمشاهد في بدء المعالجة بمضادات الفيتامينات K (مقادير كبيرة) ما هو إلا نتيجة الهبوط المبكر للبروتين C (نصف عمره الحيوي قصير) أكثر من تناقص العوامل الطليعية للتخثر (نصف عمر حيوي طويل) وهذا يؤدي عند المعرضين، لحدوث خثرات تكون منشأ لقصور في التروية. إن تثبيط اصطناع البروتينات الفعالة باستعمال مضادات الفيتامينات K، يفسر زمن الكمون الفاصل بين الاستعمال وظهور التأثير المضاد للتخثر وكذلك فترة التأثير الطويلة. الخصائص الحراكية الفارماكوجية: تستعمل مضادات الفيتامينات K من طريق الفم بلعاً، وامتصاصها الهضمي جيد (يتناقص بالاستعمال المتواقت للأدوية الموضعية الهضمية والـ Cholesstyramine) ترتبط مضادات الفيتامينات K بنسبة تتراوح بين 90 و 97% ببروتينات البلاسما وتقوض في الكبد بالأكسدة والإماهة. الاستعمالات السريرية: تستعمل مضادات الفيتامينات K في: - الوقاية من الخثر والصمات وبخاصة الخثر الوريدية والصمات الرئوية، كذلك عند المرضى الحملة لبدائل صمامية أو إكليلية، وكبدائل عن الهيبارين في الحالات الإسعافية حيث يبدأ بالهيبارين ثم يتابع بمضادات الفيتامينات K. - الوقاية ومنع حدوث النكس بعد احتشاء العضلة القلبية. - المرحلة التالية للإصابات الخثرية الوريدية العميقة. - حالات عدم الانتظام الكامل (الرجفان الأذيني). - آفات الدسامات وتستعمل عند من يحمل دسامات اصطناعية، مشركة مع الأسبرين والـ Dipyridamol. التداخلات الدوائية: إن التداخلات الدوائية الناتجة من مشاركة مضادات الفيتامينات K مع أدوية أخرى كثيرة، وتؤدي إما إلى زيادة وإما إلى تناقص في تأثيرها المضاد للتخثر. يزداد تأثير مضادات الفيتامينات K لدى مشاركتها مع: * الأدوية المثبطة لإمتصاص الفيتامينات K الهضمي: إنقاص الوارد من الفيتامينات K، أو إثر المعالجة بصادات تقضي على الفلورا المعوية، أو في اليرقان الاحتباسي حيث تغيب الاملاح الصفراوية. * الأدوية التي تزيجها من أماكن ارتباطها على بروتينات البلاسما: كالأسبرين (مقدار مرتفع)، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (تملك تأثيرات خاصة مباشرة على التخثر)، الكلوفيبرات، بعض المدرات... ينتبه إلى أن نتائج الإزاحة من الصعب ملاحظتها، لأنه عندما تزداد تراكيز مضادات الفيتامينات K البلاسمية الحرة يزداد ويتسرع تقويضها. * الأدوية المثبطة لاستقلاب مضادات الفيتامينات K : الـ Metronidazole، الـ Miconazole. * الأدوية المعاكسة للتخثر: أسبرين، Ticlopidine، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية. بينما يتناقص التأثير المضاد للتخثر لمضادات الفيتامينات K في الحالات الآتية: * إنقاص امتصاصها الهضمي، لدى مشاركتها مع مضادات الحموضة الموضعية (مقادير عالية)، الحوافظ الهضمية والـ Cholestyramine. * تنشيط استقلابها، باستعمال حاثات للميكروزومات الكبدية (الـ Phenobarbital، Meprobamate، الـ Rifampicine، الـ Phenytoine، الـ Carbamazepine ...). * زيادة الوارد من الفيتامينات K، تناول الخضار العضة، الملفوف، الزهرة. * تناقص في تأثير مضادات الفيتامينات K، لدى مشاركتها مع المركبات الإستروبروجسترونية. التأثيرات غير المرغوبة: يرتبط بعض التأثيرات غير المرغوبة في سياق استعمال مضادات الفيتامينات K بالتأثير المضاد للتخثر وبعضها الآخر ذو علاقة بالدواء المضاد للفيتامينات K. - المرتبطة بالتأثير المضاد للتخثر: يجب أن يكون التأثير المضاد للتخثر الناتج عن استعمال مضادات الفيتامينات K كافياً لمنع حدوث الخثرات وليس لإحداث النزوف الخطرة. فالنزوف إما أن تكون خطرة وبخاصة الدماغية، فيجب العمل على منع حدوثها عند المرضى المعالجين بمضادات الفيتامينات K، والمصابين بالرضوض وفي سياق التداخلات الجراحية، والحقن العضلية، والاستئصالات السنية. فإذا حدثت هذه النزوف ووفقاً لدرجة خطورتها يتم: - تخفيف مقدار مضادات الفيتامينات K أو وقف استعمالها. - استعمال الفيتامين K1 أو إعطاء مستحضر الـ BSPP بطريق الوريد (في الحالات الإسعافية). ومن الجدير بالذكر أيضاً أن بعض الصادات كالـ Moxalactame، الـ Cefamandol والـ Cefoperazone، تستطيع أن تحدث نزوفاً بتأثير من نموذج مضادات الفيتامينات K يؤدي إلى عوز بالبروترومبين. - المرتبطة بالدواء نفسه: ارتكاسات أليرجيائية: طفح جلدي، ترفع حروري، إمراض غدي، ألبومين في البول، اضطرابات دموية نادرة الحدوث بعد استعمال Indanedione، وهذا يتطلب الوقف الآني للمعالجة ويلون الـ Phenindione البول بلون أحمر. تعبر مضادات الفيتامينات K المشيمة، فيمنع استعمالها في الثلث الأول من الحمل وفي الثلث الثالث، يؤدي استعمالها في الثلث الأول من الحمل إلى حدوث تشوهات جنينية (استقساء دماغ، نقص تصنع الأنف، إصابات عظمية، يمكن أن تنتج عن نقص في اصطناع الـ Osteocalcine)، بينما يؤدي استعمالها في الثلث الثالث من الحمل إلى حدوث نزوف عند الجنين مراقبة المعالجة بمضادات الفيتامينات K : الاختبار الرئيس لمراقبة المعالجة بمضادات الفيتامينات K هو زمن Quik أو عيار البروترومبين، الذي يسير أيضاً الـ proconvertine وعامل Stuart. يعبر حالياً عن هذا الاختبار بشكل نسبة عالمية طبيعية: INR = زمن كويك عند المريض زمن كويك شاهد (مرجعي ينحصر حيز الفعالية المضادة لتخثر العلاجية في معظم الاستطبابات بين 2 و 3 للـ INR. ثانياً - الأدوية المثبطة لفعالية العوامل الطليعية التخثرية لا تبدل هذه المجموعة الدوائية من اصطناع عوامل التخثر، وإنما تبدل من تأثيراتها وبخاصة تأثيرات الترومبين بشكل مباشر أو غير مباشر. المثبطات المباشرة للترومبين وللعامل العاشر الفعال (Xa): الترومبين هو بروتياز، يؤدي إلى تحول الفيبرينوجين إلى فيبرين، يمكن تثبيط هذا الأنزيم بالتأثير سواء على موقعه الفعال، أو خارج الموقع الفعال، أو بالتأثير على حالته الانتقالية. المثبطات المباشرة، هي أدوية عديدة الببتيد ومواد اصطناعية غير بيتيدية: - المواد الببتيدية تضم: الـ Hirudine: هو عديد الببتيد، يتألف من 65 حمضاً آمينياً مستخلصاً من لعاب العقلة، يشكل مع الترومبين مركباً عاطلاً. Hirudine + Thrombine مركب عاطل. الـ Hirulog: هو ببتيد يتألف من 19 حمضاً آمينياً، يملك الخصائص المضادة للتخثر للـ Hirudine. وهناك ببتيدات أخرى فعالة تتشابه كيميائياً مع الـ Hirudine، ثم الحصول عليها بالهندسة الوراثية. - المواد غير البيتيدية تضم: الـ Argatroban: لا يزال قيد الدراسة، يتثبت بشكل اصطفائي على الترومبين ويثبطه، يتصف بفترة تأثير قصيرة ويعطي من طريق الوريد، مثبطات أخرى للترومبين لا تزال قيد الدراسة، وهي فعالة من طريق الفم. أيضاً مثبطات للعامل Xa لا تزال قيد الدراسة. المثبطات غير المباشرة للترومبين وللعامل العاشر الفعال Xa: يثبط الهيبارينوالهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (HBPM) الترومبين والعامل Xa بتفعيل الـ AT III . الهيبارين والهيبارينات الهيبارين، هو عديد السكاريد، يتواجد في مختلف النسج وبخاصة الرئة والأمعاء، تراكيزه البلاسمية ضئيلة جداً عند الشخص السليم ولا نزال نجهل دوره الفيزيولوجي بينما الهيبارينت، هي جزئيات متغايرة من المواد المخاطية السكرية تحمل شحناً سلبية مؤلفة من الـ glucosaminoglycane وتحضر من رئة الثور وأمعاء الخنازير، يتراوح وزنها الجزيئي وفقاً لدرجة تجزئتها بين 4000 و 30.000 دالتون. يميز نوعين من الهيبارين: - الهيبارين المعياري (القياسي). - الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (5.000) وتستحصل من تجزئة الهيبارين الحيواني القياسي يختلف الهيبارين القياسي عن الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض بطول السلسلة، وبالتأثير الاصطفائي على العامل Xa أو IIa. - التأثيرات المضادة للتخثر: الهيبارينات بحد ذاتها عاطلة، تقوم بفعلها المضاد للتخثر بتفعيلها للبروتينات وبخاصة الـ AT III، وبشكل ثانوي العامل المساعد II. يسرع الهيبارين القياسي تقريباً 1000 ضعف من سرعة تعطيل البروتيازات بالـ AT III ويشكل مع الـ AT III مركباً ثنائياً، يتدخل بسرعة كبيرة في العوامل IIa و Xa وبشكل ثانوي XIIa, XIa, IXa. يعدل الهيبارين القياسي تقريباً بشكل متشابه العوامل IIa و Xaن بينما تعدل الهيبارينات ذات اللون الجزيئي المنخفض بشكل اصطفائي العامل العاشر الفعال Xa. العامل المساعد II (Cofactor II)، هو غليكوبروتين، يتواجد في الدم ويتألف من سلسلة عديدة الببتيد، يبلغ وزنه الجزيئي 65000. يشكل العامل المساعد II والهيبارين القياسي مركباً يعطل فقط الترومبين. أ - الهيبارين القياسي: يملك تأثيراً في الزجاج وفي الحياة، عندما يستعمل بالمقادير الفارماكولوجية (جمع الدم بوجود الهيبارين لا يتخثر أبداً). تعتمد فعالية الهيبارين المضادة للتخثر في الحياة (in vivo) على حالة المريض. فمثلاً مقدار كافً يؤدي إلى تأثير مضاد للتخثر هام عند السليم، ليس بالضرورة أن يملك فعالية كافية عند مريض مصاب بخثرة، لذلك من الضروري ضبط المقدار وفق حالة المريض. إن فترة تأثير الهيبارين القياسي قصيرة نسبياً ويبلغ نصف عمره الحيوي ساعة تقريباً وهو يزداد بزيادة المقدار. يمكن مراقبة الفعالية المضادة للتخثر، للهيبارين القياسي بواسطة اختبار زمن السيفالين المفعل TCA، الذي يجب أن يكون ضعف الزمن عند الشاهد. ب - الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (HBPM): وزنها الجزيئي صغير (5000) وهو أقل بكثير من الوزن الجزيئي للهيبارين القياسي. تمتلك فعالية مضادة للعامل العاشر الفعال (anti-Xa) أكبر من الهيبارين القياسي وفعالية مضادة للترومبين (anti-IIa) أقل من فعالية الهيبارين القياسي. بالنسبة بين: Anti - Xa = بالنسبة للـ HBPM Anti - IIa بينما تبلغ I بالنسبة للهيبارين القياسي. هذا وتكون فعالية الـ HBPM المضادة للتخثر في الزجاج أقل بكثير من فعالية الهيبارين القياسي (ذات علاقة بالتأثير الضعيف anti – Iia). يتراوح نصف العمر الحيوي للهيبارين ذات الوزن الجزيئي المنخفض بين 5 و 6 ساعات وهذا ما يسمح بإنقاص تواتر الجرعات. إن الفعالية المضادة للتخثر للـ HBPM المضادة للتخثر بعيار الفعالية المضادة للـ Xa (anti - Xa). إن النزوف ونقص الصفيحات المشاهد في سياق استعمال الـ HBPM هي أقل شدة مما يحدث باستعمال الهيبارين القياسي. حالياً الـ HBPM أعلى ثمناً من الهيبارين القياسي ولكن ضبط مقدارها أسهل وتحتاج إلى مراقبة أقل. - التأثيرات الأخرى: * يمتلك الهيبارين تأثيراً منقياً للمصل. يحوي المصل بعد الوجبة الطعامية كيلو ميكرونات (CM) وليبوبروتينات تجعله عكراً، فحقن الهيبارين في الوريد ينقيه، يتم هذا التأثير فقط في الحياة (in vivo) لأن الهيبارين يفعل أنزيماً أندوتليالياً هي الـ Lipoproteinelipase، الذي يميه ثلاثيات الشحوم (TG) في الكيلوميكرونات والليبوبروتينات ويحولها إلى حموض دسمة وغليسيرول. إن تأثيرات الـ HBPM أقل على أنزيم الليبوبروتئين ليباز. * يمكن للهيبارين أن ينقص من إفراز الألدوستيرون ويزيد من T3 و T4، وتأثيره على هرمون جارات الدرق، يؤدي إلى ارتشاف العظم وبالتالي يسبب ترقق في العظام إثر المعالجة المطولة. * يثبت ويعطل عدداً من المواد الأساسية كالهيستامين والبراديكينين والأنجيوتنسين ومختلف التوكسينات. * يعاكس تطور التصلب العصيدي، وذلك بتثبيطه لتكاثر الخلايا الأندوتليالية والعضلية الملساء الشريانية. الخصائص الحراكية الفارماكولوجية: تمتص الهيبارينات قليلاً من أنبوب الهضم، لذلك تستخدم بالطرق الخلالية. يتراكم الهيبارين في الأندوتليوم الوعائي حيث يبلغ تركيزه 100 مرة أكبر من تركيزه البلاسمي، من يحرره الأندوتليوم تدريجياً. لا يجتاز الهيبارين القياسي المشيمة وبالتالي يمكن استعماله عند المرأة الحامل، ويخشى من عبور الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (الدراسات أثبتت عدم مرورها). وهناك علاقة تربط بين التراكيز البلاسمية والتأثير المضاد للتخثر، وبالتالي فإنه يعتمد عادة على التأثير المضاد للتخثر وليس على التراكيز البلاسمية. يستعمل الهيبارين القياسي والهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض في الوقاية والمعالجة للحوادث التخثرية الصمية الوريدية والشريانية. تستعمل عادة من الطريق الخلالي (في الوريد أو تحت الجلد). - الهيبارين القياسي: Heparine sodiqui (Heparine Sodiqui)* Heparine calcique (Calciparine s.c)* (Heparine calciqui)* - الـ HBPM: Daltcrapine sodique (Fragmine)* Nadroparine calcique (Fraxiparine)* Enoxaparine sodique (loveras)* Reviparine (Clivarine)* التأثيرات غير المرغوبة: إن خطر حدوث النزوف هو تأثير غير مرغوب لكل المعالجات المضادة للتخثر. وأهم الأخطار الناتجة من استمعال الهيبارين هو نقص الصفيحات الدموية، حيث نميز نموذجين منها: - نقص الصفيحات الدموية المبكر، وهو معتدل الشدة، يظهر بين اليوم الثاني والخامس وأحياناً بعد ذلك بقليل، سليم الإنذار ويكون تعداد الصفيحات الدموية حول 100.000 ملم3. - نقص الصفيحات الدموية المتأخر، يظهر بعد اليوم الثامن، وهو شكل خطر يترافق مع خثرات صفيحية وحوادث قصور تروية أحياناً تكون مميتة. يتطلب هذا التأثير غير المرغوب مراقبة التعداد الصفيحي كل يومين خلال الأسبوعين الأوليين من العلاج. يبدو هذا التأثير أقل حدوثاً مع الـ HBPM، عندما تستخدم مباشرة وليس كبديل للهيبارين القياسي (إذا أحدث نقص صفيحات خطر). ينتج نقص الصفيحات الخطر هذا من تشكل أجسام ضدية IgG مضادة للمركب هيبارين / العامل الرابع الصفيحي الذي يفعل الصفيحات. يمكن للهيبارينات أن تكون منشأ لتظاهرات أليرجيائية: طفح جلدي، حمى، صدمة، كما يمكن أن تحدث ارتكاسات جلدية (صلع عابر) أو ارتكاسات حثلية شحمية إثر الحقن المتكرر تحت الجلد في سياق المعالجات الطويلة. كما تتظاهر اضطرابات عظمية: فالاستعمال المطول للهيبارين يمكن أن يؤدي إلى حدوث ترافق العظام، وإمكانية حدوث كسور عفوية، كذلك يمكن مشاهدة تكلسات انتقالية عند مرضى التحال الدموي المعالجين بالهيبارين. معاكسات الهيبارين: يعدل البروتامين التأثير المضاد لللتخثر الهيبارين القياسي أكثر من الـ HBPM ويعطى من طريق الوريد وببطء (1 مل يعدل 1000 وحدة هيبارين). يستعمل البروتامين أيضاً من محضرات الأنسولين ذات التأثير المديد، لأنه يشكل مع الأنسولين مركباً بعد حقنه يحرر الأنسولين بشكل تدريجي. وقد بينت دراسات تجريبية أن البروتامين يستطيع أن ينقص تطور ونمو بعض الأورام وذلك بتثبيطه لتشكل الأوعية (angiogenese). Protamine ويمكن للبروتامين أن يحدث نقصاً في الصفيحات الدموية إثر تطبيقه المتكرر. الأدوية المحولة للإنحلال الفيبريني الانحلال الفيبريني الانحلال الفيبريني، هو انحلال الخثرات في الأوعية بواسطة البلاسمين وبهذه الآلية يتخلص الدوران من بقايا الفيبرين وتتسهل عودة النفوذية للأوعية المسدودة بالخثرة الفيبرينية. يميه البلاسمين (Protease) الفيبرين ويحوله إلى منتجات التخريب الفيبريني هذا وينشأ البلاسمين من إماهة البلاسمينوجين والـ Lys – Plasminogene بواسطة بوتئياز مفعلة بمنشطات البلاسمينوجين النسيجية (t-PA) وبالأوروكيناز المتحررة من الخلايا الأندوتليالية، التي تنبه بدورها بواسطة تجمعات الفيبرين وبالترومبين. يتألف البلاسمينوجين من 800 حمض آميني، وهو غليكوبروتين ذو منشأ كبدي، عاطل بحد ذاته على الرغم من تثبيته على الفيبرين، بينما الـ Lys – plsminogene هو شكل تخريبي للبلاسمينوجين، يتثبت على الفيبرين بألفة كبيرة تفوق ألفة البلاسمينوجين. يتألف الـ - antiplasmine 2α (غليكوبروتين) من أكثر من 400 حمض آميني، فيعدل البلاسمين مشكلاً معه (بواسطة رابط تكافؤي بين بقايا الـ Serine وبقايا الـ arginine) مركب عاطل، لا يعدل antiplasmine - 2α البلاسمين الذي تثبت على الفيبرين أو على حمض آمينوكايروئيك (مضاد لانحلال الفيبرين). فالجملة الحالة للفيبرين هي في توازن ما بين متناقضين: إتلاف الخثرات المتشكلة ضمن الأوعية وعدم إحداث نزوف نتيجة حل الخثرات الإرقائية. يمكن تمييز نوعين من الأدوية المبدلة للإنحلال الفيبرين: أ - الأدوية الحالة للفيبرين أو حالات الخثر. ب - الأدوية المضادة لإنحلال الفيبرين. أ - الأدوية الحالة للفيبرين: تدعى أيضاً حالات الخثر، تعمل هذه الأدوية على تسريع انحلال الخثر ضمن الأوعية، والتي تكون سبباً في قصور التروية وفي تكون الصمات وتضم: - الـ Urokinase. - منشط البلاسمينوجين النسيجي. - الـ Streptokinase. - الـ Eminase. - الـ Urokinase: هو أنزيم بروتياز، مؤلف من 500 حمض آميني، يصنع في الكلية ويفرز في البول حيث يستخلص، وباعتباره من منشأ بشري فهو بشكل رئيس غير محسس. يبلغ نصف عمره الحيوي بالبلاسمي دقيقتين وذلك بعد حقنه في الوريد. يفعل الأوروكيناز تحويل البلاسمينوجين الدوراني والمرتبط بالفيبرين إلى بلاسمين (لا يكون فعالاً إلا بوجود تراكيز كافية من البلاسمينوجين). يمكن أن يميه الزيادة في البلاسمين عوامل التخثر كالفيبرينوجين وتؤدي إلى نزوف. يماه كل من الفيبرين والفيبرينوجين ويتحولان إلى منتجات تقويضية للفيبرين (PDF). - منشط النسيجي للبلاسمينوجين (t.PA): هو عبارة عن غليوكوبروتين مؤلف من 500 حمض آميني، يتحرر من الخلايا الأندوتليالية وبخاصة في سياق ركودة دموية تالية لإنسداد، يستقلب بسرعة ويبلغ نصف عمره الحيوي البلاسمي خمس دقائق، يؤدي إلى تحول البلاسمينوجين إلى بلاسمين وبخاصة بوجود الفيبرين. يتثبت المنشط النسيجي للبلاسمينوجين بشكل اصطفائي على البلاسمينوجين المرتبط بفيبرين الخثرة ويحول البلاسمينوجين إلى بلاسمين، الذي يمتلك تأثيراً موضعاً في الخثرة (وجود المستقبلات النوعية للفيبرين في المنشط النسيجي للبلاسمينوجين). إن إفراز الـ t-PA غير كاف عادة لحل سريع للخثرة، فاستعماله من منشأ خارجي ضروري (يستحصل الـ t-PA المصنع تجارياً بالهندسة الوراثية). - الـ Streptokinase: هو بروتين ينتج من العقديات β الحالة للدم (من منشأ خارجي)، وبالتالي فإنه يؤدي إلى تشكيل أجسام ضدية. لا يملك الستربتوكيناز خصائص حالة للفيبرين، ولكي يصبح فعالاً لا بد من ارتباطه مع البلاسمينوجين، والمركب الناتج ستربتوكيناز / بلاسمينوجين يميه البلاسمينوجين ويحوله إلى بلاسمين. يحدث استعمال الستربتوكيناز تأثيرات أليرجائية (منشأ خارجي)، كما يمكن للأجسام الضدية المتواجدة مسبقاً في العضوية أن تعدل قسماً من الستربتوكيناز المستعمل. لا يملك الستربتوكيناز مواقع وألفة تجاه فيبرين الخثرة، فيهاجم البلاسمينوجين الدوراني والبلاسمينوجين المرتبط بالفيبرين، وهذا ما يفسر خطر حدوث النزوف. - الـ Eminase: لا يكون الستربتوكيناز فعالاً إلا بعد ارتباطه مع البلاسمينوجين، ويمتلك الـ Iys-plasminogene ألة تجاه الفيبرين أكبر من ألفة البلاسمينوجين، لذلك حضر المركب Iys-plasminogene / Streptokinase المؤسل (تم تأسيله بواسطة حمض الـ anisoic وذلك لتعطيله المؤقت)، فيتثبت بشكل اصطفائي على فيبرين الخثرة، حيث يتحرر جذر الأسيل من الـ Iys-plasminogene بشكل عفوي ويشكل مع الـ streptokinase مركباً فعالاً يحرر البلاسمين اعتباراً من زيادة الـ Iys-plasminogene، يشاهد أيضاً تناقص في تراكيز الفيبرينوجين البلاسمية. فبعد حقنة وحيدة وريدية، يرتبط الـ Antistreptase بقوة مع الفيبرين وهذا يزيد من تراكمه في الخثرة، ثم يشكل في الخثرة المركب الفعال الأنزيمي؛ الذي يحول البلاسمينوجين المرتبط بالفيبرين إلا بلاسمين، ثم يحل البلاسمين فيبرين الخثرة. إن فعالية المركب المنشط (Iys-plasminogene / streptokinase) قوية جداً (100x) في فيبرين الخثرة وهذا ما يحقق حلاً كافياً للخثرة، يضاف إلى ما سبق تفعيل الـ Antistreptase الجهازي للجملة الحالة للفيبرين، وبالتالي انخفاض عوامل التخثر (فيبرينوجين، بلاسمينوجين، - antiplasmine 2α) وزيادة في نواتج التشذيب الفيبريني. وتعود قيم البروتينات هذه إلى طبيعتها خلال 24-48 ساعة. بينت الدراسات السريرية بأن الـ Antistreptase ينقص بشكل واضح من نسبة الوفيات خلال شهر إلى سنة، كما أوضحت الدراسات قدرته في تحديد حجم المنطقة المحتشية، والمحافظة على وظيفة البطين الأيسر في احتشاء العضلة القلبية. الاستعمالات السريرية: تملك جميع حالات الفيبرين أو حالات الخثر الاستعمالات السريرية نفسها: احتشاء حديث جداً في العضلة القلبية (يفضل أن يتم التداخل في الساعات الثلاث الأولى التي تلي الإحتشاء). - الصمة الرئوية. - الخثرات أو الصمات الوريدية. يمكن مشاركة حالات الفيبرين بالهيبارين أو الأسبرين في المعالجة الحالة للخثر. تستعمل حالات الخثر. تستعمل حالات الخثر بالطريق الخلالي: - سواء أعطيت من طريق الوريد. - أو موضعياً في الأوعية الإكليلية، ضمن لاشريان (مفضل وصعب). التأثيرات غير المرغوبة: إن الخطر الأكبر الذي ينتج من استعمال حالات الفيبرين هو النزف الذي يمكن أن ينتج عن واحد أو أكثر من الآتي: - حل الخثرة الإرقائية. - حل فيبرينوجين، نتيجة تخريب عوامل التخثر (الفيبرينوجين، العامل V والعامل VIII). - فعل الهيبارين إذا ما أشرك معها. - تظاهرات أليرجيائية بعد استعمال الستربتوكيناز. ب - الأدوية المضادة لإنحلال الفيبرين: يجب إيقاف النزوف إذا ما حدثت نتيجة المعالجة بحالات الخثر. - الـ Aprotinine: يستحصل من رئة الثور وهو عديد الببتيد (50 حمضاً آمينياً)، يتواجد في أعضاء مختلفة. يثبط بعض الأنزيمات الحالة للبروتين مثل الـ trypsine، الـ chymotrypsine، الـ plasmine وبعض منشطات البلاسمينوجين. يستعمل الـ Aprotinine في المتلازمات النزفية من منشأ حل فيبريني، فهو يعاكس تأثيرات البلاسمين. يستعمل أيضاً في معالجة التهابات البنكرياس الحادة وفي التهابات الجلد الفقاعية (يشك بتفعيل البروتياز المختلفة). يتوفر الـ Aprotinine بشكل محاليل معدة للحقن في الوريد. - حمض Aminocaproic وحمض Tranexamic: يتثبت هذان الحمضان على البلاسمينوجين والبلاسمين ويعطلائها، وذلك بمنعها من التثبيت على الفيبرين وبخاصة الفيبرينوجين. يستعملان في المعالجة الوقائية والعلاجية للحالات النزفية التالية للحل الفيبريني (التداخلات الجراحية الأذنية الأنفية الحنجرية) والتداخلات الجراحية على الجهاز التناسلي عند المرأة). تتوافر أيضاً مضادات للنزوف تدعى مرقئات كالـ Etamsylate (Dicinone)* بشكل مضغوطات أو محاليل معدة للحقن، تعمل على إنقاص النفوذية الشعرية وتعاكس تمدد الأوعية. يضاف إلى ما سبق أن الضغط وتطبيق الجليد يسرعان من وقف النزوف الصغيرة.
__________________
|
الذين يشاهدون محتوى الموضوع الآن : 1 ( الأعضاء 0 والزوار 1) | |
|
|
|
Powered by vBulletin V3.8.5. Copyright © 2005 - 2013, By Ali Madkour |