ابحاث ونشرات طبية في معالجات الصدف

[architecture]

معالجات الصداف اسم المؤلف :د .أنور دندشلي معالجات الصداف Psoriasis Treatments of

د. أنور دندشلي

الصداف مرض التهابي حطاطي وسفي مزمن ناكس غالباً ما يبدأ في العقد الثالث، ويقدر أن 3-1 بالمئة من الناس عامة مصابون بالصداف.

و لنتفهم معالجات الصداف و آلية تأثيرها لا بد من معرفة الجديد في إمراضية الصداف.

ويحدث الصداف باستعداد وراثي عندما يبدأ التهاب أدمي يؤدي لفرط انقسام بشروي وشذوذ في التمايز البشروي.
وبدقة يحدث في البشرة أن تتعرف الخلية المقدمة للمستضد APC على مستضد غير محدد(مفترض) فتأخذه وتهاجر للعقد اللمفية الناحية حيث تقدم APC المستضد المفترض مع HMC للخلية اللمفية المساعدة Th1 1، ولايكفي التنبيه المستضدي للخلية اللمفية لأن تتفعل بل تحتاج لمنبهات غير مستضدية وبالتالي يرتبط LFA3 مع CD2 و B7 مع CD28 و lCAM1 مع LFA1 (أنظر الشكل المرفق)، وبعد فرط التحريض غير المستضدي هذا تتفعل الخلية اللمفية (وبدون ذلك يحدث لها موت مبرمج) ثم تدخل الخلية اللمفية التائية المفعلة للدوران وتهاجر للجلد الملتهب وتطلق سيتوكينات لها دور مهم في الصداف (سرعة انقسام وسوء تمايز بشروي) ولعل أهمها الانترفيرون غما IFN- وانترليوكين IL-2 والعامل المنخر للورم الفا TNF، ويحرض IL-2 نمو اللمفاويات التائية ويثبط IFN- الموت المبرمج للخلايا المقرنة، ويحرض TNF الصداف بعدة آليات وذلك بزيادة انقسام الخلايا المقرنة، تعزيز إنتاج السيتوكينات من نوع طلائع التهابية من اللمفاويات التائية والخلايا البالعة الكبيرة.

كما تطلق الخلايا المقرنة المتأثرة بالالتهاب IL-6 و IL-8 وعامل النمو المحول الفا وبيتا (TGF) transforming growth factor و TGF- .

يحرض IL-8 الانقسام البشروي ويجذب المعتدلات. كما تطلق الخلايا المقرنة عامل نمو بطانة الأوعية VEGF وعامل نفوذية الأوعية VPF مما يؤدي لتوسع أوعية أدمية وتعرجها وتوليد أوعية جديدة في الأدمة الصدافية.

ويحرض الصداف بعدة آليات، إذ يحرض الصداف بتغيرات هرمونية، أو قد يسوء بعد الحمل ويتفاقم بوقف الستيروئيدات الجهازية، كما قد يتفاقم بعد أخماج البلعوم بالعقديات وبتناول بعض الأدوية (مثل حاصرات بيتا ومضادات الملاريا والليثيوم وحاصرات قنوات الكالسيوم والكابتوبريل وخافضات الشحوم مثل genfibrozil)، كما قد يظهر الصداف في أماكن الرضوض وقد يحرض بعد الشدات النفسية ويكون معنداً أكثر عند الكحوليين والبدينين والمدخنين ومرضى الايدز.

ويتظاهر الصداف بحطاطات أو لويحات حمامية محددة مغطاة بوسوف غزيرة جافة فضية ضعيفة الالتصاق والصداف غير حاك غالباً ويتوضع على المرفقين والركبتين والفروة وأسفل الظهر، ويمكن أن يصيب أية منطقة من الجسم، ويمكن أن يصيب الصداف الأظافر أو المفاصل.

ولاشك أن لمساحة انتشار الصداف أهمية كبيرة في تقدير شدته، كما أصبح حالياً تأثير الصداف على نوعية حياة المريض أمراً مهماً في تقدير شدته، وتقدير شدة الصداف مهم في وضع خطة العلاج.

تدبير الصداف:
من المهم طمأنة المريض حول سلامة مرضه وأنه غير خطير وغير معدٍ ولا يتطلب حمية خاصة ويجب تثقيف المريض حول طبيعة مرضه والإحاطة بالعوامل المحرضة للمرض لتجنبها كالانفعال والرضوح وأخماج البلعوم، كما يجب أن يعلم المريض أن الستيروئيدات الجهازية مضاد استطباب في سياق الصداف لتجنبها وأن الستيروئيدات الموضعية يجب ألاّ تطبق على مساحات واسعة تجنباً لتأثيراتها الجانبية وتجنباً لتفاقم المرض لاحقاً.

ويجب تشجيع المريض على التعرض للشمس في أطراف النهار بالمدة الكافية وتشجيعه على ارتياد الشواطئ والمصحات الخاصة بالصداف والتي تعتمد على أنظمة المعالجة الضيائية ببرامج مضبوطة.

وعموماً تطبيق العلاجات الموضعية في المساحات المحصورة من الصداف والتي لاتتجاوز 25-20 بالمئة من سطح الجلد.

1- المعالجة الموضعية:
- الستيروئيدات الموضعية: وهي أشيع الأدوية الموضعية استخداماً في الصداف، ويفضل استخدامها على الجسم بشكل مراهم وتطبق مرتين باليوم وتطبق القوية منها وعلى مساحات غير واسعة وبعد أسبوعين يمكن تخفيض تواتر الدهن واستخدام الستيروئيدات الأقل قوة . وفي الحالات غير المستجيبة يمكن تطبيقها تحت غطاء كتيم، ويمكن استخدام الضمادات اللاصقة الغروانية وتترك حتى تسقط عفوياً بعد عدة أيام مما يزيد الفائدة وتخفيض الحاجة للستيروئيدات الموضعية.
ويمكن في وجود القشور الكثيفة مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الساليسيليك أو التار وخاصة في الآفات اللويحية المزمنة. وفي الثنيات وعلى الوجه والمنطقة التناسلية تطبق الستيروئيدات الموضعية الخفيفة وتستخدم الكريمات في الثنيات.
وبعد الشفاء يمكن تطبيق الستيروئيدات مرتين بالأسبوع لشهر أو شهرين, وتطبق المطريات عند الحاجة .

وتتضمن التأثيرات الجانبية للستيروئيدات الموضعية الضمور البشروي والعد الستيروئيدي والدخنيات العرقية والتقيحات الجلدية والفرز والشعر الزائد ونقص التصبغ. ويجب عدم تجاوز 50غ بالأسبوع.

يمكن اللجوء في الآفات الصغيرة والمعندة لحقن التريامسينولون الممدد لـ 5-2.5 ملغ/1 مل ضمن الآفة إلاّ أننا لانشجع هذا الإجراء ويفضل أن يحصر الإجراء لصداف الأظافر حيث يمكن حقن مطرق الظفر (الطية الظفرية الخلفية) والطية الجانبية , ويمكن تكرار الحقن شهرياً حتى التحسن.

وعموماً فإن الستيروئيدات تعطي نتائج سريعة إلاّ أن النكس بعدها سريع ويمكن أن تتوقف الفائدة مع استمرار استخدامها بما يدعى Tachyphylaxis ويمكن مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الساليسيليك أو مع القطران وهي مستحضرات تفيد بشكل خفيف في الصداف فضلاً على أنها حالة للقشور مما يزيد نفوذية الستيروئيدات الموضعية. إلاّ أن حمض الساليسيليك يخرب الكالسيبوتريول ويثبط فعالية UVB لهذا يجب تجنبه قبل المعالجات الضيائية (1).

والدراسات التي تشير لفائدة الستيروئيدات في الصداف كثيرة (2)، (3) وهي تؤثر من خلال تثبيطها للالتهاب وتثبيطها للانقسام الخلوي البشروي.

قطران الفحم Coalter: يمكن استخدامه بمفرده أو بالمشاركة مع الستيروئيدات الموضعية وهي تلطخ الثياب وذات رائحة غير محببة، وتثبط القطرانات تركيب الـ DNA وهي تسبب حساسية الجلد للضياء ويمكن تطبيقها مساءً ثم يعرض المريض صباحاً للأشعة فوق البنفسجية أو الشمس بعد إزالتها، وقد تؤدي القطرانات لضمور جلدي ويمكن أن يتفاقم العد أو يمكن أن تسبب التهاب أجربة شعرية، ومن الشائع استخدامها بشكل شامبوات.

- الانترالين Anthralin : وهو مركب موضعي فعال جداً في الصداف اللويحي المزمن والمنتشر وفي الآفات السميكة، وهو حال للتقرن وسام خلوي حيث يثبط الانقسام الخلوي البشروي ويثبط انقسام الخلايا المحببة وله تأثير مثبط مناعي حيث يثبط إطلاقه lL-6 و lL-8 و TNF .

والدواء مخرش لذلك يستخدم على الآفات المستقرة ويستخدم في البداية بتراكيز منخفضة 0.1 بالمئة ولفترة قصيرة لمدة ساعة ثم يغسل ثم يطبق لفترات أطول أو بتراكيز أعلى أو يمكن استخدامه بتراكيز عالية 3-1 بالمئة ولفترة قصيرة (20-10 دقيقة ثم يغسل)، وذلك وفق تحمل المريض. ولايستخدم على الوجه أو الأعضاء التناسلية.

ويفضل إشراكه مع حمض الساليسيليك فهو يحمي المركب من التخرب إضافة لفائدة الأخير في حل القشور، ويمكن مناوبة الدواء مع الستيروئيدات القشرية (4) والدواء يؤدي لتصبغ الملابس والجلد. وهناك شكل جديد من الانترالين هو Micanol حيث يستخدم بالتطبيق القصير أو الطويل حيث يؤدي لنتائج جيدة (تراجع PASI لحوالي 75 بالمئة بعد 6 أسابيع) وهو أقل تلويثاً للثياب ومقبول أكثر عند المرضى (5).

- تازاروتين Tazaroten : وهو من الرتينوئيدات الموضعية، وهو يفيد في الصداف من خلال تعديل تميز الخلايا المقرنة وفرط الانقسام وكذلك من خلال تثبيط الالتهاب. والدواء مخرش ويمكن استخدامه بالمشاركة مع الستيروئيدات الموضعية.

- الكالسيبوتريول Calcipotriol : يؤثر Vit D3 على تميز الخلايا المقرنة من خلال تنظيم استجابة البشرة للكالسيوم. المعالجة بمشابه فيتامين D (الكالسيبوتريول) بشكل مرهم أو كريم أو سائل فعال في الصداف إلاّ أنه مخرش ولايطبق على الوجه والمنطقة التناسلية ويجب ألا تتجاوز الكمية المستخدمة منه أكثر من 100غ أسبوعياً لاحتمال التعرض لفرط كالسيوم الدم والحصيات الكلوية، ويؤدي مشاركته مع الستيروئيدات القوية لاستجابة أقوى وتأثيرات جانبية أقل. وهو يتخرب مع حمض الساليسيليك ومع الكثير من المستحضرات الموضعية ، وكذلك فهو يتخرب بوجود UV.

- مثبطات الكالسينيورين Calcineurin inhibitor (الماكرولاكتامات Macrolactams ): الماكرولاكتامات مثل التاكروليموس أو البيميكروليموس فعالة في الآفات الصغيرة في المناطق الميالة للضمور أو للعد الستيروئيدي، ويمكن أن يؤدي تطبيق هذه المستحضرات للحرق الخفيف ويمكن تجنب ذلك بالتمهيد بتطبيق ستيروئيد خفيف أو بتطبيق الدواء على جلد جاف.

- طريقة غويكرمان Goeckerman technique : تطبق مركبات القطران %5-2 على الجلد مرة باليوم ثم يزال القطران بزيت معدني أو زيت نباتي ثم يتم التعرض للـ UV.
وفي غضون 18 يوم يشفى معظم المرضى ويبقون في هجوع لفترات طويلة. إن إضافة الستيروئيدات الموضعية يمكن أن تقصر المادة اللازمة للهجوع.

- طريقة انغرام Ingram technique : وتقوم على تطبيق سائل قطران الفحم ثم يتبع بتعريض UV لفترات متزايدة، ثم يطبق معجون الانترالين على كل آفة ثم يرش فوقها بودرة التالك.
- يمكن اللجوء لتغطية الآفات بضماد ساد أو بغطاء غرواني وهي طريقة مفيدة كعلاج وحيد, أو يمكن مشاركتها مع معالجات موضعية.

- يمكن اللجوء لاستئصال اللوزتين في حال تكرار التهابهما، أو يمكن العلاج بالصادات.
- يفيد تسخين الآفات موضعياً ويؤدي ذلك للشفاء ولكن النكس شائع، ويمكن التسخين بالأمواج القصيرة Microwave ولكنها قد تكون مؤلمة وخاصة على النواتئ العظمية.

- يمكن تطبيق -5 فلورويوراسيل موضعياً على الآفات مع التغطية 3-2 أيام بالأسبوع لعدة أسابيع، وفي دراسة على 14 مريض عولجوا بهذه الطريقة لمدة متوسطها 15.7 أسبوع وصل 11 مريض لـ 90 بالمئة شفاء بالمقارنة مع 6 بالمئة من المعالجين بالغفل (6) ويمكن اللجوء لحقن الدواء ضمن الآفات بمقدار 1 مل (50 ملغ/1مل) ويكرر كل 2-1 أسبوع (معدل حقنتين ) وقد تحسن 9 من 11 مريض وفق إحدى الدراسات (7).

- وجد أن تطبيق Propylthiouracil 3 مرات باليوم لمدة 8-4 أسابيع مفيد بالمقارنة مع الغفل وفق إحدى الدراسات (8).
- في الآفات الصغيرة يمكن العلاج بالتبريد Cryotherapy بالآزوت السائل ولكنه يمكن أن يؤدي للألم والفقاعات (9).

يفيد العلاج بليزر الاكزيمر Excimer بطول موجه 308 ن م وقد وجد أنه فعال في علاج الآفات المحصورة المعندة من الصداف ويطبق مرتين أو 3مرات بالأسبوع (10).

المعالجات الجهازية:
تعالج الحالات المنتشرة على مساحات أكبر من 30-20 بالمئة من سطح الجسم جهازياً. كما يمكن علاج الحالات الموضعة غير المستجيبة للعلاجات الموضعية والمؤثرة على نوعية الحياة جهازياً أيضاً مثل إصابة الراحتين والأخمصين. وهناك خيارات مختلفة لعلاج الصداف المعمم جهازياً ومن المهم اللجوء للتدوير خلال المعالجة المطولة للصداف بمعنى الانتقال من دواء لآخر وصولاً للعودة للدواء الأول وذلك لإراحة الجسم من التأثيرات الجانبية الخاصة بكل دواء. كما يمكن اللجوء أحياناً للمشاركات الدوائية وذلك للحصول على فعالية أكبر وتأثيرات جانبية أقل.

ومن المهم معرفة المداخلات الدوائية السلبية لكل دواء مع أي دواء آخر، وكذلك من المهم معرفة الهجوع المتوقع بعد أية طريقة علاجية، ومتابعة المريض خلال العلاج والهجوع.

Methotrexate: بدأ العمل به لعلاج الصداف منذ الخمسينات من القرن الماضي. وهو مفيد في الصداف اللويحي المنتشر إلاّ أن فائدته في الصداف البثري والأحمرية الصدفية أهم. وهو الخيار الأمثل لعلاج التهاب المفاصل الصدفي. ويثبط الدواء تنافسياً خميرة Dihydrofolat reductase التي تحول الدي هيدروفولات Dihydrofolat إلى Tetrahydrofolat التي تدخل في تركيب البورينات في DNA والـ RNA كما يثبط الدواء جزئياً خميرة Thymidylat synthetase والـ Thymidylat يدخل أيضاً في تركيب DNA و RNA .

ويؤثر الدواء بوقفه انقسام الخلايا المقرنة السريع في الآفات الصدافية، وكذلك يؤثر على انقسام الخلايا اللمفاوية في الآفات ، كما يقدم الميتوتركسات تأثيراً مضاداً للالتهاب، وعموماً يحرض الميتوتركسات الموت المبرمج للخلايا اللمفية والخلايا المقرنة.
ويستطب الميتوتركسات للتدبير الطويل للحالات الشديدة من الصداف بما فيها الصداف البثري والأحمرية الصدافية والتهاب المفاصل الصدافي. والدواء أقل فعالية في الصداف اللويحي مما يعني جرعة علاجية أعلى (25 ملغ بالأسبوع) وجرعة داعمة أعلى (12.5-10 ملغ أسبوعياً) ويمكن عند خفض الجرع لأقل من ذلك مشاركة الميتوتركسات مع الأدوية الموضعية.

وعموماً يعطى الدواء بجرعة 25-10 ملغ أسبوعياً، وفي البداية يمكن اللجوء لجرعة طفيفة كاختبار لمعرفة مدى التحمل ويعطى 5-2.5 ملغ ويجرى تحليل دم CBC بعد أسبوع وعند سلامة الوضع تعطى الجرعة المقترحة بمقدار 30-10 ملغ أسبوعياً وتعطى مقسمة على 3 جرع بفاصل 12 ساعة خلال 24 ساعة.

إن الإعطاء الأسبوعي يتناسب مع إيقاع الدورة الخلوية البشروية الصدافية. وفي حال الاضطرار لإعطاء الدواء بجرعة أكبر من 30-25 ملغ أسبوعياً يعطى عضلياً جرعة واحدة لاضطراب امتصاصه المعوي عند إعطائه بجرع كبيرة. ولايتأثر امتصاص الدواء بالطعام أو الحليب عند البالغين، بينما يتأثر الامتصاص بالطعام عند الأطفال، مما يعني إمكانية إعطائه بعد الطعام عند الكبار تجنباً للتأثيرات الهضمية.

ويعالج المريض حتى الشفاء ثم تخفض الجرعة الأسبوعية بمقدار 2.5 ملغ شهرياً وصولاً لجرعة داعمة بمقدار 12.5-5 أسبوعياً (أقل مقدار يضبط الوضع) ويبقى المريض على العلاج لفترة طويلة. مع مراعاة فكرة التدوير لاحقاً والمشاركة مع الأدوية الموضعية لتخفيض الجرعة.

وقبل البدء بالعلاج من المهم أخذ قصة مفصلة وفحص مفصل للمريض، ومن مضادات استطباب الدواء آفات كبدية وقصة تشحم أو كحولية أو بدانة مفرطة (مضاد استطباب نسبي) والأخماج والآفات الكلوية التي تعيق إطراح الدواء.

ومن المهم قبل العلاج القيام بتعداد دم عام وصفيحات واختبار الوظيفة الكبدية والكلوية. ومن المعروف أن الدواء يمكن أن يثبط النقي ويظهر ذلك في بداية العلاج، ويمكن أن يؤذي الخلية الكبدية بطول الاستخدام (زيادة الجرع التراكمية).

والدواء يطرح في الكلية، ويطرح في معظمه بدون أن يستقلب أو أن يفقد فعاليته وبالتالي فإن قصور الكلية يعني ارتفاع تركيزه وسميته. وعموماً يراقب الدواء بإجراء تعداد دم عام CBC وصفيحات أسبوعياً لمدة شهر ثم كل شهر أما الخمائر الكبدية والكرياتنين فتجرى كل 8-4 أسابيع وعند الوصول لجرعة تراكمية بمقدار 1.5غ يجب إجراء خزعة كبدية لأن الإنزيمات الكبدية قد لاتكشف الأذية الكبدية، وتكرر الخزعة كل 1.5-1غ من كل جرعة تراكمية إضافية. وفي حال انخفاض البيض أو الصفيحات أو المعتدلات يعطى Folinic acid Leukovorine بمقدار 25 ملغ عضلياً الذي يستقلب لتتراهيدروفولات.

وعموماً تزداد مخاطر تثبيط النقي بزيادة الجرعة رغم حدوثه بجرع خفيفة، كما تزداد المخاطر عند الكهول وفي الإصابة الكلوية وفي المشاركات الدوائية التي تمنع اطراحه.

ومن التأثيرات الجانبية الشائعة للدواء الغثيان والقهم والإقياء والألم البطني بالإعطاء الفموي ويمكن أن تحدث حتى بالإعطاء العضلي أو الوريدي (بدرجة أقل). وقد يحدث التعب والصداع والحاصة. ويمكن التغلب على الأعراض الهضمية بإضافة حمض الفوليك خارج أيام الميتوتركسات، كما يحمي حمض الفوليك من فقر الدم كبير الخلايا.

ومن النادر حدوث التهاب رئة خلالي حاد ناتج عن فرط الحساسية للدواء والمشكلة تكون مفاجئة وشديدة وتبدأ بسعال وقصور تنفسي ويجب تمييزها عن الأخماج الرئوية، ويجب عندها وقف الدواء فوراً، والمشكلة أشيع عند مرضى التهاب المفاصل الرثواني.
وحالياً تجرى معايرة (P III NP) Type III procollagen aninopeptide للرقابة الكبدية وهي يمكن أن تقلل الحاجة للخزعة الكبدية. والدواء يمكن أن يؤدي لتقرحات مخاطية وفقر دم كبير الخلايا ونادراً ما يؤدي لألم في الآفات الصدافية وتقرحها(12).
والدواء مشوه للأجنة عند النساء الحوامل وينصح بوقف الدواء أثناء استخدامه وبعد دورة إباضية تالية لوقفه أيضاً. وكذلك فهو يؤثر على تشكل النطاف عند الرجال مما يؤدي لعقم عابر أو حتى تشوه أجنة مما يقتضي إيقاف الحمل عندهم وحتى بعد 3 أشهر بعد وقف الدواء.

والميتوتركسات يتداخل مع أدوية عديدة مما قد يؤدي لمخاطر كثيرة، فالأدوية السامة للكلية مثل الأمينوغليكوزيدات أو السيكلوسبورين تتطلب الحذر. وهناك أدوية تنقص إطراح الدواء مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (ماعدا الكيتوبروفين والبيروكسيكام) والكولشيسين والسلفوناميدات والبروبنسيد. ويزيد الباكتريم سمية الميتوتركسات بشكل شديد.

أما مدة الهجوع بعد العلاج بالميتوتركسات فقلة من الدراسات تحدثت عن ذلك وقد تابعت إحدى الدراسات 71 مريض أوقفوا العلاج بالميتوتركسات ووجد أن 45 بالمئة احتاجوا للقبول بالمشفى للعلاج بالبوفا أو الريتنوئيدات أو السيكلوسبورين خلال 6 أشهر (13).

ويمكن مشاركة الميتوتركسات مع الرتينوئيدات الجهازية، وخاصة في الصداف البثري غير المستجيب لأحدهما ويمكن مشاركة الميتوتركسات مع الآزاثيوبرين أو السلفاسالازين. ويجب الحذر عند مشاركة الميتوتركسات مع السيكلوسبورين لأن الميتوتركسات يمكن أن يؤذي الكبد الذي يستقلب السيكلوسبورين، والسيكلوسبورين يمكن أن يؤذي الكلية التي تطرح الميتوتركسات، ولاينصح بمشاركة الميتوتركسات مع المعالجات الضيائية لأنها تزيد مخاطر سرطانات الجلد.

السيكلوسبورين Cyclosporine : وهو ببتيد حلقي أنتج في السبعينات للوقاية من رفض الكلية المزروعة، ويثبط الدواء المناعة بتثبيط إطلاق السيتوكينات، و 70 بالمئة من مرضى الصداف اللويحي المنتشر يتحسنون عندما يتعالجون بالدواء بجرعة 5-3 ملغ/كغ باليوم، ويفيد الدواء في الأحمرية الصدافية والصداف البثري وتتحسن الأظافر والمفاصل عند إصابتها خلال المعالجة الطويلة بالدواء.

وحالياً هناك شكل صيدلاني بشكل مستحلب دقيق (Neoral) امتصاصه أفضل ويعطى بجرعة أقصاها 4 ملغ/كغ باليوم، وبالاستخدام الطويل فإن الدواء سام للكلية وتصادف المشكلة عند ربع المرضى حيث يؤدي لتليف خلالي وضمور أنابيب الكلية عند المعالجين لأكثر من سنتين، وتخف السمية بعدم تجاوز جرعة 5 ملغ/كغ باليوم، وتخفض جرعة الدواء عند زيادة الكرياتنين لأكثر من 30 بالمئة من الحد الأعظمي الطبيعي. وبشكل غير شائع يمكن أن تحدث أذية كلوية حادة خلال 3-2 أسابيع من بدء العلاج بشكل سمية كلوية Nephrotoxity وتؤدي لانخفاض معدل التصفية الكبي، وتصادف بإعطاء الدواء بجرع عالية أو بالمشاركات الخاطئة التي تزيد تركيز الدواء في الدم. (14)

إن ارتفاع التوتر الشرياني تأثير جانبي شائع يصادف عند 30 بالمئة من المعالجين للصداف.
ويضبط بحاصرات قنوات الكالسيوم، وقد وجد أن مشاركتها مع السيكلوسبورين تمنع الأذية الكلوية أيضاً. ولاتفيد في ضبط التوتر حاصرات الإنزيم المحول للانجوتنسن ACE وكذلك فإن المدرات قد تكون سامة للكلية بمشاركتها مع السيكلوسبورين.

ومن التأثيرات الجانبية للدواء غثيان وإقياء وإسهال وارتفاع البيلروبين وزيادة الأهبة للأخماج وصداع يزول بالاستمرار بالعلاج، وقد ترتفع الشحوم والكوليسترول، ويمكن أن تتداخل خافضات الشحوم مع السيكلوسبورين، وقد يزيد نمو الشعر في الجسم، وقد يصادف فرط تصنع اللثة وخاصة عند الأطفال وعند سيئي العناية الفموية، وقد يحدث رجفة وتعب وتقران شعري وطفوح عدية الشكل شبيهة بالعد الستيروئيدي ويزيد احتمال الإصابة بالخباثات وخاصة لمن في سوابقهم علاج ضيائي، ويمكن أن ينقص السيكلوسبورين المغنزيوم في الدم وقد يؤدي ذلك في الحالات الشديدة لاختلاجات. وقد يرتفع بوتاسيوم الدم. ويمكن أن يؤدي الدواء لهشاشية عظام.

ويستقلب السيكلوسبورين بإنزيم P450 السيتوكرومي الكبدي مما يتطلب الحذر في المشاركات الدوائية فمثلاً الكيتوكونازول والإريثرومايسين تثبط الخميرة P450 مما يزيد تراكيز السيكلوسبورين بالمشاركة، بينما الريفامبين والفينوباربيتال تزيد فعالية P450 مما يخفض تركيز السيكلوسبورين بالمشاركة.
وعند المتابعة يطلب الكرياتنين في البداية كل أسبوعين ثم كل 4 أسابيع، ويطلب الكوليسترول والشحوم الثلاثية والشوارد والخمائر الكبدية. ويمكن أن يكون الهجوع بعد السيكلوسبورين أقصر منه بعد الأدوية الأخرى. ويمكن مشاركة السيكلوسبورين مع الرتينوئيدات الجهازية أو مع البوفا.

الرتينوئيدات: وهي من مشتقات فيتامين A. وسابقاً كان يستخدم الإترتينات Etretinate لعلاج الصداف، ولكن بسبب طول فترة بقاءه في الأنسجة فقد ألغي استخدامه لطول فترة مخاطر إحداثه لتشوهات الأجنة عند النساء بسن الحمل، وقد أنتج الأسيترتين Acitretine حيث إن له نصف عمر أقل، ولكن وجد أن يؤستر بتناوله مع الكحول متحولاً لاترتينات مما أبقى الفترة اللازمة لتجنب الحمل عند النساء لمدة سنتين بعد وقفه إضافة لفترة تناوله.

والدواء يفيد في الصداف البثري والأحمرية الصدفية والصداف الراحي الأخمصي، إلاّ أن تأثيره في الصداف اللويحي محدودة، وقد يفيد بشكل خفيف في التهاب المفاصل الصدافي بطول استخدامه، ويمكن تحسين فعالية الرتينوئيدات بمشاركتها مع PUVA أو الـ UVB عريضة الحزمة أو ضيقة الحزمة (311 ن م)، ويجب الانتباه لخفض الجرعة المقدمة عند المشاركة، وتقترح الدراسات أن هذه المشاركة تفيد في زيادة الفعالية إضافة لأنها تخفض احتمال تطور الخباثة الجلدية من المعالجة الضيائية. ويعطى الاسترتين لأسبوعين بجرعة 25 ملغ باليوم قبل البوفا. وعند العلاج بالدواء كعلاج أحادي نبدأ عادة العلاج بجرعة صغيرة 10 ملغ استيرتين باليوم ثم تزداد بالتدريج تجنباً لزيادة المرض في بداية العلاج. وتفيد الرتينوئيدات بتنظيمها لنمو الخلايا المقرنة وتنظيمها لتميزها، كما أن لها تأثير مضاد للالتهاب وتثبيط لوظيفة الخلايا المعتدلة.

وتتضمن التأثيرات الجانبية التهاب الشفة وجفاف الفم والعين والحكة المعممة وفقد الطبقة المتقرنة من الراحتين والأخمصين مما قد يؤدي لتقرحهما وتساقط الشعر وألم العضلات والمفاصل واختلاطات معدية معوية، وقد ترتفع الشحوم وقد ترتفع الإنزيمات الكبدية. ومن النادر حدوث ما يشبه الحبيبوم المقيح حول الظفر، أو قد يصادف ورم دماغي كاذب أو هشاشية عظام.
وقد وجد أن مشاركة الدواء مع فيتامين ي Vit E 800 وحدة يومياً يمكن أن تحسن الدواء إلاّ أن ذلك بقي مثار جدل. وتقتضي رقابة المريض إجراء تحاليل دورية فتجرى الاختبارات الكبدية والشحوم الثلاثية والكوليسترول قبل العلاج وبعد أسبوعين ثم شهرياً لمدة 4 أشهر، ويجرى تحليل دم عام وتعداد الصفيحات والبولة والكرياتنين أول شهر ثم كل 3 أشهر. ويجب اتباع وسيلتي حمل عند النساء بسن الحمل أثناء العلاج وبعده بسنتين.

وقد أشارت دراسة لتقييم فترة الهجوع بعد الاترتينات أنه حصل نكس بعد حوالي 8 أسابيع من وقف الدواء بالمقارنة فقد كانت فترة الهجوع 6 أسابيع بعد السيكلوسبورين وقد كان تعريف النكس هو ظهور أية آفة صدافية. ويمكن مشاركة الرتينوئيدات مع الميتوتركسات أو السيكلوسبورين أو الهيدروكسي يوريا أو الثيوغوانين والمشاركة الأهم هي مع المعالجة الضيائية كما هو معلوم, وتعتبر الرتينوئيدات الخيار المفضل لدى مرضى الايدز بصداف منتشر.

المعالجة الضيائية:
بدأت المعالجة بالبوفا عام 1974 من قبل باريش، وقد أصبحت من الطرق التقليدية لعلاج الصداف المنتشر. وتتضمن الطريقة أي دواء تحسس ضيائي مثل -8 ميتوكسي بسورالين 8-MOP 8-Methoxyporalens أو التري ميثوكسي بسورالين Trimethoxypsoralen (وهناك -8 تري ميتيل بسورالين 8-trimethylpsoralin (TMP) وهو أقل إحداثاً للحساسية الضيائية)، وتعطى بجرعة 0.8-0.6 ملغ/كغ وبعد ساعتين من تناول الدواء يتعرض المريض للأشعة فوق البنفسجية (UVA) A ويجب إعطاء UVA بجرع تحت حمامية ويجب ألا يقود العلاج لحمامى قوية وتحدث الحمامى في قمتها بعد 96-72 ساعة من الجلسة ويحدث التصبغ بعد 7 أيام. وتقدم الجلسات بمقدار 4-2 مرات بالأسبوع، ويشفى معظم المرضى بعد 25-15 جلسة، وتختلف الجرعة التراكمية من UVA وتتراوح بين 215-100 جول/سم2 ويمكن بعد الشفاء البقاء على جلسات داعمة مرة بالأسبوع لشهرين، ويحدث أثناء العلاج فرط تصبغ مما يقتضي زيادة جرع UVA أسبوعياً حتى ثبات التصبغ، وتفيد البوفا في الصداف اللويحي المزمن المنتشر وهي أقل فائدة في الأحمرية الصدافية والصداف البثري. ويمكن أن تحدث حروق بزيادة جرعة UVA ويكون الحرق متأخراً أي بعد 48-24 ساعة من الجلسة. إن استخدام جرع خفيفة من الدواء أو من UVA يمكن أن يؤدي لوقف الاستجابة أو نكس المرض أثناء العلاج.

وتؤثر الطريقة من خلال تداخل الدواء 8-MOP مع DNA وارتباط الدواء مع الحموض النووية في DNA بوجود الضوء مما يؤدي لمنع استنتساخ الـ DNA بشكل غير عكوس وبالتالي منع الانقسام الخلوي مما يفيد في البشرة الصدافية سريعة الانقسام، كما تفيد من خلال تثبيط الالتهاب بطرق مختلفة وتتضمن التأثيرات الجانبية الحادة الغثيان والإقياء والدوخة والصداع والحمامى والحرق والنفاطات والحكة والألم وطفح شبيهة بالحمامى عديدة الأشكال والطفوح عدية الشكل وانفكاك الأظافر وفرط الأشعار.

وتتضمن التأثيرات الجانبية المزمنة الأذية السفعية المزمنة والكهولة والنمش والجفاف والسرطانات والساد، وتتوافق التأثيرات الجانبية المزمنة وزيادة احتمال حدوث الخباثة طرداً مع الجرع التراكمية لـ UVA، ويطرح 95 بالمئة من الدواء خلال 8 ساعات وخلالها تكون حساسية الجلد للشمس عالية مما يعرض للحروق إضافة لإمكانية تأذي العين، لذلك يجب ارتداء نظارات وخاصة عند الخروج من المنزل وحتى بوجود أضواء مفلورة. ويجب فحص العين سنوياً في المعالجة بالبوفا.

حمام البوفا: وهي طريقة يطبق فيها الدواء موضعياً من خلال الاستلقاء في حوض ماء يحوي المحسس الضيائي ويطبق بتركيز 1-0.5 ملغ من 8-MOP/ ليتر ماء وبعد الاستلقاء بالحمام لمدة 20 دقيقة يعرض المريض للـ UVA ولكن تخفض جرعة UVA حتى الربع بالمقارنة مع جرع الـ PUVA 0.5-0.2 جول/سم2 مما يخفض مخاطر السرطان كما أن الحمامى أقل وحماية العين من الشمس غير مطلوبة، كما تخف التأثيرات الجهازية الناتجة عن الدواء.

الأشعة فوق البنفسجية ضيقة الحزمة: وهي أشعة فوق بنفسجية بطول موجة 311 ن م تطبق 4-2 مرات بالأسبوع، وهي لاتحتاج لأدوية محسسة ضيائية مما يلغي تأثيراتها الجانبية وهي فعالة بمقدار البوفا مع تأثيرات جانبية أقل مما جعلها تحتل مكانة البوفا.

التاكروليموس Tacrolimus: مثبط مناعي فموي قوي، تم ترخيصه للوقاية من رفض الأعضاء المزروعة. ومثل السيكلوسبورين فهو يثبط فعالية الخلايا التائية.
وفي دراسة عمياء ثنائية مقارنة بالغفل وجد أن التاكروليموس يؤدي لتراجع PASI لـ 83 بالمئة وقد سجلت بعض التأثيرات الجانبية كالإسهال والخدر والأرق، كما يمكن أن تحدث بعض المخاطر مثل فرط التوتر الشرياني والسمية الكلوية والتثبيط المناعي. إلاّ أنه لايؤدي لفرط نمو الشعر وفرط تصنع اللثة.
ويعطى الدواء بجرعة 0.05 ملغ/كغ باليوم ويمكن رفع الجرعة حتى 0.1 ملغ/كغ باليوم في الأسبوع الثالث . ومن المهم إجراء تحليل كرياتنين وبولة كل أسبوعين في البداية بالإضافة لتحليل دم عام وسكر وشوارد.

ميكوفينولات موفيتيل Mecophenolate mofetil: يثبط بشكل انتقائي الخلايا B , T بتثبيطه اصطناع البورينات. وقد يؤدي لأعراض هضمية (غثيان، إسهال) وتحدث داء المنطقة في أكثر من 11 بالمئة من المرضى المعالجين به. ويستخدم في الوقاية من رفض الأعضاء المزروعة، وكذلك يفيد في الصداف. ويستخدم بجرعة 2غ يومياً ويمكن مشاركته مع السيكلوسبورين وعندها تخفض جرعة الأخير. وقد تتطور خباثات بإعطائه المديد، ويجب إجراء تعداد دم أسبوعياً أول شهر ثم كل شهر.

الهيدروكسي يوريا Hydroxyurea: وهو مضاد انقسام خلوي استخدام منذ ثلاث عقود في علاج الصداف، ويمكن أن يكون فعالاً كعلاج وحيد. ولكن %50 من المرضى يظهرون سمية نقي عظم مع نقص بيض وصفيحات وفقر دم كبير الخلايا، وقد يؤدي لقرحات ساق ويجري تحليل دم أسبوعي أول شهر ثم كل 4-2 أسابيع حتى 12 أسبوع. وتجرى اختبارات وظائف الكبد كل 3 أشهر. ويعطى 1 غ يومياً ويمكن زيادة الجرعة بمقدار 500 ملغ كل شهر وصولاً لـ 2 غ باليوم.

ثيوغوانين Thioguanine: هو مشابه بوريني يستخدم لعلاج ابيضاض الدم، وتفيد في الصداف. وفي 50 بالمئة من المرضى المعالجين به يحدث تثبيط نقي عظم. ويعطى بجرعة 100-80 ملغ مرتين أسبوعياً. ويمكن الوصول لجرعة 120 ملغ مرتين بالأسبوع ثم 160 ملغ 3 مرات بالأسبوع وتزاد الجرعة بمقدار 20 ملغ كل 4-2 أسابيع، وتتضمن التأثيرات الجانبية الأخرى تأثيرات هضمية وارتفاع اختبارات الوظيفة الكبدية ويجرى تعداد دم عام كل أسبوع أول شهر ثم كل أسبوعين.

استيرات حمض الفوماريك Fumaric acid esters: بدأ استخدامه منذ عام 1959 في ألمانيا فقد لوحظ تثبيط تقديم ICAM1 بالدي ميتيل فومارات، كما وجد أن مونوميتيل فومارات تحرض إطلاق lL-4 و lL-5 و Th2 cytokins من الخلايا اللمفية المحيطية.

كما يثبط الدي ميتيل فومارات تميز الخلايا التغصنية ويحرض الموت المبرمج للعديد من الخلايا بما فيها الخلايا التغصنية، كما يثبط إنتاج السيتوكينات.
وتستخدم استيرات حمض الفوماريك لعلاج الصداف الشائع والشديد حيث وجد أن 70 بالمئة من المرض يستجيبون للعلاج. والخبرات باستخدامه في الأحمرية الصدافية والصداف البثري والتهاب المفاصل الصدفي محدودة.

وتتضمن التأثيرات الجانبية تأثيرات هضمية تتراوح بين غثيان وإسهال شديد وهي مرتبطة بالجرعة وقد يحدث توهج وانخفاض البيض واللمفاويات وقد ترتفع الحامضات. ومن النادر أن تتأثر الوظيفة الكلوية. ويعطى بجرعة صغيرة ثم ترفع الجرعة أسبوعياً حتى جرعة أقصاها 1.29غ باليوم ثم تخفض وفق الاستجابة. ويجب رقابة الدم والوظيفة الكلوية والكبدية والشوارد.

المعالجات الحيوية للصداف
وهي علاجات حديثة و فعالية و مكلفة. تصنع في الأنسجة الحية وتستهدف مراحل الاستجابة المناعية للصداف (راجع إمراضية الصداف ) ونذكر منها:
(Amevive alefacept) بروتين ربط IgG1 يرتبط مع CD2 وبالتالي فهو يغلق LFA-3 ويمنع ارتباطها مع CD2 مما يؤدي لموت مبرمج للخلايا اللمفية التائية. يفيد في الصداف اللويحي المتوسط والشديد. ويعطى بجرعة بمقدار 15-10 ملغ عضلياً أسبوعياً لمدة 12 أسبوع، ويمكن الاستراحة لمدة 12 أسبوع ثم إعطاء شوط ثان لمدة 12 أسبوع. ويجب دراسة المريض مسبقاً لنفي التهاب الكبد B و C والسل، ويجب رقابة المريض أثناء العلاج بتعداد دوري للخلايا اللمفية CD4 أسبوعياً، وتتضمن التأثيرات الجانبية السعال والدوخة والغثيان والحكة والألم العضلي والقشعريرة وتفاعلات مواقع الحقن وأخماج وحساسية وارتفاع الترانس أميناز وحوادث قلبية.

أما مضادات الاستطباب فتشمل انخفاض CD4 لأقل من 250 خلية/ميكروليتر والحساسية للدواء. وحوالي 20 بالمئة من المرضى يظهرون تحسن لـ 75 بالمئة بالصداف و 40 بالمئة من المرضى يظهرون 50 بالمئة تحسن.

Remicade Infliximab
وهو ضد فأري من نوع IgG1 مضاد للعامل المنخر للورم الفا ويرتبط مع TNF المرتبط والمنحل يستطب في الصداف اللويحي الشديد، وفي التهاب المفاصل الصدفي الفعال والمترقي.
يعطى بمقدار 5-3 ملغ/كغ وريدياً في سيروم ملحي خلال ساعتين في الأسابيع. و 2 و 6، ثم كل 8 أسابيع ويجب دراسة المريض لنفي سل كامن ومعايرة الكرياتنين و SGOT , SGPT ومصليات التهاب الكبد B,C وتجرى CBC دورياً وتتضمن التأثيرات الجانبية الشائعة الغثيان والتعب والصداع، وتفاعلات تحسسية وتدهور قصور قلب احتقاني وأخماج وسل وأعراض شبيهة بالذأب واضطرابات عصبية مزيلة للنخاعين واختلاجات. وتشير الدراسات حول فعالية الدواء أنه بعد 10 أسابيع أن أكثر %75 من المرضى يظهرون 75 بالمئة أو أكثر تحسن في الصداف.

Enberl Etanercept
وهو بروتين ربط مؤلف من IgG1 مضاد للـ TNF المنحل ويمنع تداخله مع مستقبلات سطح الخلية. ويستطب للصداف اللويحي المتوسط والشديد ولالتهاب المفاصل الصدافي المتوسط إلى شديد. ويعطى الدواء بمقدار 50-25 ملغ تحت الجلد مرتين بالأسبوع لمدة 12 أسبوع ثم مرة بالأسبوع ويجب إجراء صورة صدر وSGOT, SGPT (يجب نفي سل والتهاب كبد فيروسية مسبقاً) و CBC وتتضمن التأثيرات الجانبية تفاعلات مكان الحقن والسعال وأخماج وصداع وإيجابية ANA وتفاعلات الليرجيائية وانخفاض البيض وانخفاض خلايا دم شامل واضطرابات عصبية ولمفومات، ويمنع إعطاء الدواء عند المتحسسين له وفي الأخماج الحادة وفي قصور القلب الاحتقاني والسكر غير المضبوط. ويمكن مشاركته مع الميتوتركسات. وفي دراسة وجد أن 30 بالمئة من المرضى أظهروا تحسناً لأكثر من 75 بالمئة بعد 12 أسبوع.

Raptiva Efalizomab
وهو شكل من الأضداد الفأرية الموجهة ضد CD11a يثبط فعالية اللمفاوية التائية مع خلال منع ICAM-1 بالتداخل مع LFA1 يعطى لمعالجة الصداف اللويحي المتوسط إلى الشديد، ويعطى بجرعة 0.7 ملغ/كغ تحت الجلد ويرفع حتى 1 ملغ/كغ (بجرعة أقصاها 200 ملغ) أسبوعياً ويجب فحص المريض مسبقاً لنفي السل والتهابات الكبد الفيروسية، ويجب تعداد الدم دورياً (شهرياً) بما فيها الصفيحات. وتتضمن التأثيرات الجانبية الصداع وأعراض شبيهة بالكريب والأخماج وانخفاض الصفيحات وزيادة الصداف.
أما الحساسية للدواء فهي مضاد للاستطباب ويجب عدم مشاركة الدواء مع Natalizumab. وفي الأسبوع 12 فإن 35-20 بالمئة من المرضى يتحسنون لأكثر من 75بالمئة.

Humira Adalimumab:
وهو ضد وحيد نسيلة إنساني مضاد للعامل المنخر للورم الفا يرتبط به ويمنع تداخله مع مستقبلاته على الخلية. وهو يفيد في الصداف اللويحي المتوسط إلى الشديد ويفيد في التهاب المفاصل الصدافي الفعال. ويعطى الدواء بجرعة 40 ملغ تحت الجلد خلال 5-3 دقائق كل أسبوعين لمدة 12 أسبوع ويمكن إعطاؤه أسبوعياً فيما إذا كان يعطى بمفرده بدون ميتوتركسات. وقبل إعطاؤه يجب نفي الإصابة بالسل وبالتهابات الكبد الفيروسية ويجب إجراء CBC وتحاليل كيماوية ويطلب Anti dS DNA فيما إذا ظهرت أعراض شبيه بالذأب وتتضمن التأثيرات الجانبية تفاعلات في موقع الحقن وإيجابية ANA وفرط حساسية وتصلب عديد ونزف تحت الجافية ورجفان وأخماج وخباثات. وعادة 60 بالمئة من المرضى يتحسنون.

تدبير صداف الفروة:
تستخدم بشكل رئيسي الشامبوات الحاوية على القطران وتطبق السوائل الستيروئيدية.
وفي الحالات الأشدو فيحال وجود قشور ثخينة يمكن إزالة القشور ثم تطبق الستيروئيدات بما يضمن عدم عودتها. يطبق جيل حال للتقرن على فروة رطبة ثم تغطى بقطعة نايلون لعدة ساعات ثم تطبق محاليل ستيروئيدية مع التغطية مساءً.
أو يمكن تطبيق سائل الانترالين أو سائل الفينول في محلول ملحي أو زيت Cade 20 بالمئة مع كبريت 10 بالمئة وساليسيليك أسيد 10-5 بالمئة ثم استحمام صباحي بشامبو قطران ثم يطبق سائل ستيروئيدي.

العناية بالأظافر:
غالباً ما تتحسن الأظافر بتحسين الآفات الصدافية الجلدية بالأدوية المضادة للاستقلاب أو المعدلة للمناعة.
يمكن إزالة الحطام القرني تحت الظفر وبتطبيق ستيروئيدات تحت غطاء كتيم، يمكن حقن ستيروئيدات (تريامسينولون 3 ملغ/1 مل) بمقدار 0.1 مل في سرير الظفر بفاصل 3-2 أسابيع ، الحقن مؤلم والنكس يحدث في 50 بالمئة من الحالات.

يمكن تطبيق اليوريا بمقدار 40 بالمئة، و يمكن تطبيق 5 بالمئة فلورويوراسيل مرتين باليوم.
يوجد عند 25 بالمئة من مرضى صداف الأظافر خمج فطري مرافق. وتفيد المعالجة المضادة للفطور عندهم. قد يفيد مرهم الكالسيبوتريول أو التازاروتين في تخفيف فرط التقرن تحت الظفر.

تدبيرالتهاب المفاصل الصدافي: يعالج المرض الخفيف إلى متوسط بالاسبرين أو مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، إذ يعطى الاندوميتاسين بجرعة 100-75 ملغ باليوم أو الإيبوبروفين بمقدار 2 غ يومياً أو النابروكسين بمقدار 750-500 ملغ/باليوم، وهي مخرشة للمعدة وتؤثر بالصفيحات بطريقة مشابهة للاسبرين.

مضادات الملاريا Hydroxychloroquine تحرض استجابة جيدة عند معظم المرضى بالتهاب المفاصل الصدافي، إن استخدام مضادات الملاريا لايترافق مع تفاقم الصداف على عكس الاعتقاد السابق.
يمكن أن يفيد السلفاسالازين Sulfasalazine 3 غ باليوم. ويمكن أن يؤدي لطفوح جلدية وغثيان.
المراجع
1. Lebwohl M. the role of salicylic acid in the treatment of psoriosis Int J. Dermatol 1999, 48, 16-24.
2. Katz HI Superpotent topical steroid treatment of psoriosis JAAD, 1987, 16, 804-11.
3. Katz HI, Betamethasone dipropionat in optimized vehicle Arch Dermatol. 1987, 123, 1308-11.
4. Runne U. short – duration therapy with dithranol for psoriasis Br. J. Dermatol. 1982, 106, 136-9.
5. Thune P. short and long therapy using a new dithramol in psoriasis acta Dermatol. Venereal suppl. 1992, 172, 28-9.
6. Pearlman DL, Weekly pulse dosing schedule of fluorouracil JAAD, 1987, 15, 1247-52.
7. Pearlman DL, Weekly psoriasis therapy using intralesional fluorouracil JAAD, 1987, 17, 78-82.
8. Elias AN, A controlled trial of tapical propylthiouracil in the treatment of psoriasis JAAD, 1994, 31, 455-8.
9. Nouri K, Cryotherapy for psoriosis Arch Dermatol. 1997, 133, 1608-9.
10. Asawanonda P, 308mm excimer laser for the treatment of psoriasis, Arch Dermatol. 2000, 136, 619-24.
11- Lebwohl M: treatment of psoriosis part 2 systemic therapies, JAAD, 2001, 45, 649-661.
12- Roenigk HH, Methatrexate in poriasis, JAAD 1998, 38, 478-85.
13- Koo J, Duration of remission of psoriasis therapies, JAAD, 1999, 41,51-59.
14- Lebwohl M, Cycloporine consensus conference: with emphasis on the treatment of psoriosis JAAD, 198, 39, 464-75

[بوسطن]

موضوع وافى وجميل شكراا لك اخى الكريم بارك الله فيك

[ايهاب العراقي]

جزاك الله خير اخي المعماري..موضوع مميز..ويحوي معلومات مفصلة وجديدة عن العلاجات ..بارك الله بيك
بالنسبة لي فأنا سبق وان استعملت العلاجات الجهازية مثل ال( Cyclosporine -Methotrexate وAcitretine او neotigasone )واعرفهم جيدا

[saberalgameel]

موضوع ممتاز وفيه جهد كبير وترجمة دقيقة

[architecture]

مشكوريين جميعا على مروركم العطر
بصراحة موضوع متعوب عليه ومفصل بشكل دقيق وخصوصا للاختصاصين حبيت تشوفونه جميعا وتطلعو عليه.وهو الموضوع لدكتور محاضر بجامعة الطب عندنا قسم الجلدية ويعد من الاطباء المشهورين.

[الدعم]

الف شكر لك ولمجهودك الكبير