أسئلة حول العقم

[ابوالوليد المسلم]

أسئلة حول العقم1










د. انور سالم العواودة












ما هو العقم(infertility)؟


هوعدم القدرة على الإنجاب، وتوزع المسؤولية عادة على الزوجين، حيث يجب تقصي السبب الكامن سواء كان نفسياً، أو عضوياً عند أحد الطرفين، أو كلاهما.1


ما هي العقامة(Sterility)؟

هي حالة عدم القدرة على إنجاب النوع، أو التكاثر بشكل مطلق وقد تكون قابلة للعكس أو لا.3،1( reversible or irreversible)


ماذا يعني ضَعْفُ الخُصوبَة(Subfertility)؟

ضَعْفُ الخُصوبَة أو العُقْمٌ النِسْبِيّ(Subfertility): هو عقم بدون مانع مطلق للتكاثر، مثل فَقْدُ النِّطاف3 (azoospermia).


ما هو قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة؟

قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة (Hypogonadism) تعبير غير محدّد لنقص في الوظيفة الخُصْوِيّة أو المَبيضِيّة، والتي يمكن أن تتضمّن اضطراب في إنتاج ِالعرْس(gamete) أو وظيفته، أو اضطراب في إنتاج أو عمل هرمون الجنس.3
عادة قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة(hypogonadism)، عند الذكر يشير إلى فشل خصوي مرتبط بنقص هرمون الأندر وجين.3


الحادثة والانتشار؟

حوالي 15 إلى 20 % من الأزواج لا يتمكن من تحقيق الحمل خلال السنة الأولى من الزواج 5-9، ولربّما 50 % من الخصوبة المنخفضة لدى الأزواج يعود سببها لاضطرابات عند الرجل ، وهكذا فالعقم شائع ومساهمة الذكر فيه كبيرة جداً10.
العقم الناتج عن الاضطرابات النسائية مثل اللاإِبَاضَة (anovulation)، والإعاقة الأنبوبية،9 ( tubal obstruction)،أو أي علة نسائية أُخرى يشكل تقريبا 30 %, والناتج عن اضطرابات خاصة بالذكر يشكل 30 %، والعقم الناتج عن اضطرابات متعلقة بكلأ الزوجين تشكل 30 %، والحالات التي لا يمكن تحديد أي خلل فيها تشكل حوالي 10 % من مجمل الحالات.11
ولأن أسباب العقم الذكرية والنسائية تتعايش (coexist) كثيرا، عند كلا الزوجين فإن الفحص والمعالجة والمتابعة تتطلب من البداية العمل سوياً على الاثنين.11

هكذا الفحوصات الطبية للعقم يجب من البداية أن تتضمّن كلاً من الرجل والمرأة، ومهما كانت الأسباب فإن التعامل مع مسألة العقم ليس بالأمر السهل، والعوامل الذكرية الكامِنٌة والمحتملة كثيرة وتختلف من حالة لأخرى وسيتم شرحها في الصفحات القادمة.
العديد من الرجال يشعرون وكأن رجولتهم مسلوبة منهم عندما يكتشفون بأن لديهم مشكلة في الخصوبة، وبعضهم يصارع بمشاعر سيئة لإحساسه بنقصان احترام الذات، وهذه تعتبر ردود فعل نفسية مهمة والمفتاح للتغلّب عليها هو توفير دعم متبادل ضمن العلاقات الأساسية بين الزوجين، سواء صعوبة الحمل كانت تتعلّق بعوامل تخص الرجل أو المرأة أو كلاهما، فالعقم يشكل تحدي مشترك للاثنين معاً، ونتائج الفحص والاختبارات الطبية تساعد في التشخيص وتحديد طريقة المعالجة، فتقريبا 11 % من الرجال الذين لديهم عقم مُشخص يتشافون تماماً، و13 % يحتاجون لبحث وتداخلات متخصصة جداً، و76 % عندهم اضطرابات في إنتاج أو وظيفة النطفة.5


ما هي العوامل التنبؤية للعقم؟

العوامل التنبؤية المهمة للعقم هي:
الحمل السابق، والوقت الذي استغرقه حدوث كلّ حمل في الفترة السابقة، ومدّة العقم، و مستوى وعي الزوجين الذين قد يكونوا مدركين لبعض المشاكل المتعلقة بالعقم، مثل الخصيات غير المنحدرة(الخصية الهاجرة)، أو الْتِهابُ الخُصْيَ (orchitis)،أو غيرها، والبعض الأخر من الذين يصابون بالعقم لمدّة قصيرة قد يكونون غافلين عن معدلات الحمل الطبيعية عند الإنسان.


ما هي محددات البحث والفحص؟

هذه هي الخطوات التي تُحدد من خلال خطة البحث عن التشخيص الصحيح والتي تعتمد على الإمكانية لإيجاد علاج لحالات الشذوذ وتعتمد أيضاً على عمر الشريك الأنثوي في العائلة.


ما الفرق بين قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة الأساسي والثانوي؟

قُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة الأساسي ينتُج عن الاضطرابات التي تؤثّر مباشرة على الغُدَّد التَّنَاسُلِيَّة(gonads)، وقُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة الثانوي ينتج عن عيوب في الإفراز النخامي لمُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة3( pituitary gonadotropin secretion).


***ما هي أسباب العقم عند الذكور؟

حالة العقم، وأسبابها قد تكون معروفة، أو غير معروفة، نفسية، أو عضوية.1
وحتى الآن لا يمكن تحديد السبب بدقة عند أغلبية الرجال الذين يخضعون لفحوصات خاصة بالعقم.11،12


هل الخصية هي المسؤولة عن العقم عند الرجال؟

في بعض الحالات تكون أمراض الخصية هي السبب ولكن في حالات كثيرة أخرى تكون العلاقة بين الضرر الخُصْوِيّ، ونوعية المني، والخصوبة ليست قوية.13-15
حتى الاضطرابات الوراثية يمكن أن تُظهر اختلافات في النَّمَطِ الظَّاهِرِيّ.
فعلى سبيل المثال، الخَبْن الصغري (microdeletions)، في الذراع الطويل للكروموسوم وآي(Y)، قد يُظهر مُتَلاَزِمَةُ خَلايا سيرتولي فَقَط(Sertoli-cell-only syndrome)، أو في حالات أخرى يسبب توقف خَلايَا المُنْتِشَةٌ (germ cell arrest) ، أو نَقْصُ تَكَوُّنِ النُّطاف (hypospermatogenesis)، في نُّسُجِيَّات الخصية.16-17

هناك العديد من الفرضيات لتحديد الأسباب، والأشكال الشائعة للعقم عند الذكور، وهي تتضمن الاضطرابات الهرمونية البسيطة، وَالعوَز الغذائي ونقص الفيتامينات والمعادن، واضْطِرابات تَنْظيمُ الحَرارَة الصَفَنِيّة (scrotal thermoregulation) مع أو بدون القيلَةٌ الدَوالِيَّة (varicocele)، والتهاب غدّة الجنس الإضافية.18


ما هي متلازمة خَلَلُ التَّكَوُّن(testicular dysgenesis)؟

إنّ مفهوم متلازمة خَلَلُ التَّكَوُّن(testicular dysgenesis)، ينشأ عن القلق من ذيفانات (toxins) البيئة، التي تعمل بالإشتراك مع الأُهْبَة الوراثية، على التأثّير في تطور الخصية.
وإنه يشمل الَثْبيط االهرموني والذي هو عبارة عن اضْطِرابٌ صَمَّاوِيّ لتَكاثُر طَليعَة خَلاَيا سيرتولي(Sertoli cell)، وخَلاَيا لايديغ (Leydig cells)، وخَلايَا مُنْتِشَةٌ (germ cells)، أثناء الحياة الجنينية عن طريق تأثيرات ضائِرَة(adverse) بيئية، وغذائية، وأنماط حياتية وعوامل أخرى ممكن أن تؤثر على الأمّ وتؤدّي إلى زيادة خطر حدوث اخْتِفاءُ الخُصْيَة(cryptorchidism)، ومَبالٌ تَحْتانِيّ(hypospadias)، وعُيوب المنظف الأولية(primary spermatogenic defects)،وسرطان الخصية.19

ما هو نوع الأوكسجين التفاعلي(reactive oxygen species (ROS)؟
هو مُسْتَقْلَب سامّ ينتج عن المُتَقَدِّرات(mitochondria) وبعض الإنزيمات في النسيج الخصوي، ويسبب إجهاد مؤكسد (oxidative stress)، للخصية وبالتالي يؤدي إلى إضعاف قدرتها على إنتاج نطفة قادرة على بدأ وإنجاز التطور المُضْغِيّ.20

ويعتقد بأن الضرر الذي يحدثه نوع الأوكسجين التفاعلي(reactive oxygen species (ROS)، يشكل السبب في العلاقة بين نُطْفَة غَيْر طَبِيْعِية(abnormal spermatozoa)، في المني، وتكسر طوق الدنا( ( DNA) في رأس النطفة، ووَصْمَة الاسْتِماتَة في النطفة 20 وأهمية هذه الآليات المسبّبة لهذا النوع من المرض في عقم الذكور تبقى بحاجة إلى تحديد.21-22


ما هي أكثر الأسباب شيوعاً لعقم الرجال؟




أكثر الأسباب شيوعاً ونسبتها تكون على النحو التالي3:

1.ِقلَّةُ النِّطاف (Oligospermia) 35 %

2.إِمِّسَاخٌ نُطْفِيّ ووَهَنُ النِّطاف (Asthenospermia and teratozoospermia) 30%

3.الفشل الأساسي للنُّبَيباتُ النَّاقِلَةُ للمَنِْيّ (Primary seminiferous tubule failure) 2 %

4.فَقْدُ النِّطاف ألانسدادي (Obstructive azoospermia) 10 %

5.المَنَاعَةٌ الذَاتِيَّة للنطفة. (Sperm autoimmunity ) 7%

6.الإِنْطاف السوي بعيوب وظيفية (Normospermia with functional defects ) 5%

7.اضطرابات الوظيفة الجنسية (Disorders of sexual function ) 0.5 %

8.عوز المُوَجِّهَةِ للغُدَدِ التَّناسُلِيَّة (Gonadotropin deficiency) 0.5 %

9.تأثيرات الذيفان القابلة للعكس (Reversible toxin effects) 0.02 %


ماذا نعني بالعلاج الفعال؟
العلاج الفعّال، يعني تدخّلا طبياً معروفاً، أو ثبت من خلال التجربة الطبيّة بأنة من الممكن أن يحسن فرص الرجل من إنتاج حمل عن طريق الجماع أو التلقيح الصناعي(artificial insemination)، وهذا لا يتضمّن استعمال الإخصاب خارج الجسم(in vitro fertilization (IVF)، أو الإخصاب بواسطة الحقن النطفي داخِلَ الهَيولَى(intracytoplasmic sperm injection)(ICSI)، لتجاوز الخلل3.

ما نسبة الاستجابة على العلاج؟
فعالية العلاج تختلف من حالة لأخرى وفقاً لعوامل كثيرة ولكن أهمها يتعلق بالسبب، ويمكن تصنيف العقم عند الذكور وفقاً لفعالية العلاج على النحو التالي3:
نوع العقم النسبة (%)
lعقم غير قابل للعلاج 12 %
lعقم قابل للعلاج 18 %
lعُقْمٌ نِسْبِيّ غير قابل للعلاج 70 %


كيف يتم التقييم السريري(CLINICAL EVALUATION)؟
المرضى المصابين بالعقم الغير قابل للعلاج(irreversible sterility)، يمكن فصلهم عن أولئك الذين ممكن أن يستجيبوا فعلا للعلاج المناسب، وعن أولئك الذين لديهم ضَعْفُ في الخُصوبَة(subfertility)، وعادة بالتقييم ألسريري وبعض الفحوصات البسيطة يمكن التوصل إلى ذلك من خلال ما يلي:

- البحث في السَوَابِقُ المرضية للمريض والتي تتضمن:
مرض أو إصابة سابقة قد تكون أثّرت على الخصيات،
كيفية التطور ألبلوغي(pubertal development)، ومعالجة الاضطرابات القضيبية والصفنية في الطفولة، التي يمكن أن تكون على علاقة بالعقم، ومن أهمها:
المبال التَحْتانِيّ(hypospadias)
المبال الفَوقانِيّ(epispadias)
الصِّمَامُ الإِحْليلِيّ(urethral valve)
الخُصْيَةٌ غيْرُ النَازِلَةٍ(undescended testes)
الفَتْقٌ ألأربي(inguinal hernia)
أُدْرَة (قِيلَةٌ مائِيَّة) (hydroceles)
وأيضاً النضوج الجنسي الذي قد يكون متأخر أو وغير كامل، أو قد يرافق بقُصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة(hypogonadism)، الأساسي أو الثانوي، أو لربما يصحبه مشاكل في النمو تتطلّب معالجة، كالبلوغ المبكّر، أو نمو القوام القصير اللذان يشيران إلى فَرْطُ التَنَسُّجِ الكُظْريِ الخِلْقِيّ25-26(congenital adrenal hyperplasia).


كيف يؤثر الأداء الجنسي على العقم؟
الأداء الجنسي(sexual performance)، المعلومات عن الكِفايَة الجِماعِيّة والتوقيت(Coital Adequacy and Timing)، والعجز والاضطرابات القذفية مهمة لأن إيصال المني إلى داخِلَ المَهْبِل في وقت قريب من الإباضة يعتبر أمر حاسم للخصوبة. ومن الملاحظ أن الجماع النادر شائع بين الأزواج الذين يعانون من العقم، والشبق المنخفض عند هؤلاء المرضى قد يكون سببه نقص هرمون الأندروجين، أو من مرض عامّ، أو كردّ فعل نفسي على العقم.

هل الوضع العائلي يؤثر على العقم عند الرجال؟
بلا شك الوضع الاجتماعي وبعض العادات والتقاليد والتأريخ العائلي يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار، ولكن قد يكون من الصعب معرفته بشكل واضح لكون مسألة العقم في أغلب الأحيان لا تناقش ولا يتم تداولها بشكل مفتوح.23-24


ماذا يتضمن الفحص السريري لمريض العقم؟
- الفحص الطبيي العام لجسم المريض ويتضمن البحث عن:

الظواهر الذكرية(virilization)، يتفاوت توزيع الشعر بدرجة كبيرة بين الرجال. ولكن فقدانه أو نموه المخفّض تحت الإبط، والعانة، والوجه، وفي أنحاء مختلفة من الجسم هي خاصية مهمة تدل على نقص هرمون الأندروجين، ولكنها في أغلب الأحيان تكون غير معروفة من قبل المرضى، وبعض الرجال قد يلاحظون قلة الحاجة إلى تكرار حلاقة الذقن بشكل طبيعي، ومراحل تطور شعر العانة وأعضاء التناسل يمكن أن يقاسا طبقا لطريقة تأثير(method of Tanner)، لتناسب شَبِيْهُ الخصي(Eunuchoidal proportions)، أي أن مَدَى الذراعين أكثر من طول المريض بِ 6 سنتيمتر، أو أن المسافة بين العانة و الأرضية أكثر بِ 6 سنتيمتر من نصف الطول، نتيجة الانْدِماج المتأخر للمُشاشات(epiphyses)، وهي إشارة لسن البلوغ المتأخر أو الناقص عند البيض أو الآسيويين لكن يمكن أن توجد عند أشخاص لديهم الوظيفة الخصوية طبيعية.

التَثَدِّي(gynecomastia )،التثدي بدرجاته المعتدلة يكون شائع بين الرجال الذين لديهم فشل خصوي بغض النطر عن سببه، 27 ويكون ملحوظ أكثر إذا ارتبط بمُتَلاَزِمَةُ كلاينفيلتر والتي هي فقد النطاف واعتلالات صماوية(متلازمة كلينفلتر)(Klinefelter’s syndrome)، أو إذا ارتبط بتليف كبدي، أو بعيوب مستقبل هرمون الأندروجين , أو بأورام منتجة للإوستروجين، أو بسوء استخدام الستيرُويدٌ الإبْتِنائِيّ(anabolic steroid)، ومُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّةِ المَشيمائِيَّة(chorionic gonadotropin)،أما ثَرُّ اللَّبَن(Galactorrhea)، فنادر الحدوث عند الرجال وعادة وليس دائما يرتبط بزيادة في مستوى البرولاكتين 47 دائما.
تناسب الجسم((**** proportion


كييف يتم الفحص السريري للصَفَنِ ؟

فحص محتويات الصفن في تقييم عقم الذكور يعتبر أساسي، وكمدخل عام لفحصه يجب تفحص جسم الخصية، وحجمها(testicular size), ورأس، وجسم، وذيل البربخ والوِعاءٌ البَرْبَخِيّ(epididymis vas )، على كلا الجانبين، وإن كان أحيانا من الصعب فحص كيس الصفن بشكل جيد بسبب الدغدغة(ticklishness)، أو لأن كيس الصفن ضيّق جدا.

وأحياناً عند الفحص قد تكون الخصيات قد سحبت إلى المنطقة االأُرْبِيّة السطحية (superficial inguinal) ، خصوصا إذا كانت صغيرة. والخصيات غير الموجودة في كيس الصفن قد يكون من الممَكن جْسها في النسيج تحت الجلدي( subcutaneous)، في الأربية، أو أحياناً في قناة الأربية(inguinal canal)، والبقايا المجسوسة للوعاء البَرْبَخِيّ في كيس الصفن في حالة غياب الخصية قد تشير إلى أن الخصية قد ضمرت بالكامل أو اضمحلت. 49

ما هي أهمية جس الخصية عند الفحص؟
جس الخصية قد يكشف لنا عن الألم عند الجَسّ أو المَضَض(tenderness)، المفرط واللذان يدلان على وجود التهاب حاد. أما فقدان الإحساس الطبيعي قد يحدث في الالتهابات المزمنة، أو في الإعتلالات العصبية(neuropathy)، أوفي حالة تَكَوُّنُ الوَرَم(neoplasia). وأما الاتساق المنخفّض أو نعومة الخصيتين فهي من ميزّات الإنطاق الضعيف، وحالات شذوذ الشكل والكتل الصلبة تدل على أورام أو ندب.

ما هو حجم الخصية الطبيعية؟
إنّ حجم الخصية يحدد بالمقارنة مع مقياس الخصية(orchiometer)، وهو يتراوح بين 15 إلى35 - 50 مليليتر وفي غياب قيلَةٌ دَوالِيَّة(varicoceles)، فإن الخصية اليمين واليسار متساوية تقريبا في الحجم ولو أن اليسار أصغر قليلاً في كثير من الأحيان. وحجمها متعلّق بحجم الجسم وبعدد النطف لكلّ دفقه(ejaculate). وفي حين أن النُّبَيباتُ النَّاقِلَةُ للمَنِْيّ تشكل أكثر من 90 % حجم الخصيات، إلا أن ضعف الإنطاف يرتبط عموما بصغر حجم الخصية. وضمور الخصية يرتبط بضعف وخيم للإنطاف.

ما هي حالات الشذوذ البَرْبَخِيّ(Epididymal Abnormalities)، التي يمكن كشفها عند الفحص؟

تتضمّن حالات الشذوذ التي يمكن جسها، الغياب الخلقي الكامل للبربخ (congenital absence of the vas)، أو حالات فشل أخرى في تطوره، أو توسع في رأسه أو تَعَقُّد مع انسداد في ذيله، أو وجود القِيْلَةٌ المَنَوِيَّة(spermatoceles)، أو خارجات وأورام أخرى.

أما الخصيات الصغيرة جدا (<5 مليلتر)، والبرابخ الصغيرة عند الرجال تدل على النقص الحاد في هرمون الأندروجين، أما الخصيات الصغيرة مع وجود برابخ بحجم طبيعي تدل على ضمور خصوي متأخر، أي أنه حدث بعد سن البلوغ(postpubertal testicular atrophy)، أو على اضطراب وخيم في النُّبَيباتُ النَّاقِلَةُ للمَنِْيّ(severe seminiferous epithelial disorder)، مثلما هو الحال في فقد النطاف والإعتلالات الصماوية، أو ما يسمى بمُتَلاَزِمَةُ كلاينفيلتر(Klinefelter’s syndrome).

ما هن حالات الشذوذ الوعائيVasal؟
تتضمّن حالات شذوذ الوِعائِيّة غياب الأسهر، أوعجيرات وفجوات فيه، أو استئصال الأَسْهَر(vasectomy)، أوتثخّن أو تخريز(beading)، للأسهر مع تَنَدُّب وخيم الذي قد يعقب الالتهاب السلي.

ما هي حالات الشذوذ الأخرى التي قد تكون موجودة عند فحص الخصية؟
حالات الشذوذ المتنوعة التي قد تكون موجودة بشكل عرضي تتضمّن الندب الجراحية ،و التهاب جلد الصفن، والوَسائِد الدهنية العانية حول الأعضاء التناسلية خاصة في حالات السمنة المتطرّفة، والفتوق الأُرْبِيّه والوَرَمٌ الشحمي(lipomas)، والأُدْرَةٌ المُتَكَيِّسَة للحبل(encysted hydroceles)، التي قد تكون مجسوسة فوق ووراء البربخ. والكيسَةٌ العُدارِيَّة(Cysts hydatids)، للزائِدَةُ الخُصوْيَة أو للبربخ، وتكون نَمُوذَجِيّاً في رأس البربخ. والِقيْلات المَنَوِيَّة وكيسات(Spermatoceles and cysts)، البُرَيبِخ(paradidymis)، تكون في الرأس أو في جسم البربخ.

ما هو الانقلاب الخَلْفِيّ(Retroversion)؟
الانقلاب الخَلْفِيّ(Retroversion)، للخصيات،هو عندما يكون الأسهر والبربخ أمام الخصيات بدلا من خلفها، والأدْرَة أي القِيلَةٌ المائِيَّة(Hydrocele) ،المعتدلة الدرجة تكون حالة شائعة عند من لديهم هذا الوضع ، وأما القِيلَةٌ المائِيَّة المتوترة(tense)، قد تخفي ورم خصوي، والغياب الأحادي الجانب للأسهرقد يرتبط بعدم التكون المُماثِل(ipsilateral agenesis)،للكلية والحالب في نفس الجانب. والعديد من هذه التشوهات لها علاقة قليلة بالعقم.

كيف يتم الكشف عن القيلَةٌ الدَوالِيَّة(Varicocele)؟
كيس الصفن يمكن أن يفحص والرجل واقف، حيث يتم ُمعايَنته والبحث عن ورم الضَّفيرَةُ المِحْلاَقِيَّة(pampiniform plexus)، بينما يطلب من المريض أن يسعل أو ينفذ دَفْعَة فالسالفا(Valsalva impulse)، في الوقت الذي يمسك الطبيب بين الإبهام والسبابة من كلّ يدّ الحبال المنوية ويرفع الخصيات نحو حلقة الأُرْبِيّة الخارجية.

وهذه المناورة تقلل من خطر الانقباض المشوّش للعَضَلَةُ المُشَمِّرَة(cremaster muscles)، معّ الاندفاع الوريدي، وحجم القيلة الدولية يمكن أن يصنف من خلال هذه المناورة إلى درجة أولى عندما لا يكون توسع واضح للحبل المنوي مع السعال ،ودرجة 2 توسع واضح عند السعال، ودرجة 3 عندما يكون توسع مرئي دون الحاجة للسعال، وبالرغم من أن القيلة الدولية هي حالة شائعة في الجانب الأيسر إلا أنها من حين لآخر تكون على الجانب الأيمن.
الدقة َوَالتَناتُج(reproducibility)، للفحص ألسريري، حتى للبُنْيان سهل الوصول كتلك الموجودة في كيس الصفن، قد لا يكون عالي. كون القيلة الدوالية(Varicoceles)، تتفاوت في الحجم من يوم لآخر. وحتى غياب الأسهر ممكن أن يكون مبالغ فيه.

هل لحجم القضيب علاقة بالعقم ؟
فحص حجم القضيب ولو أن حجم القضيبي غير المناسب يشكل سبب نادر جدا للعقم، 48 وتحديد موقع الصِّماخُ(meatus)، والتأكد من عدم وجد شَبَم وهو تَضَيُّقُ القُلْفَة(phimosis)، أو تَضَيُّق إحليلي، أو داءُ بِيروني أي صَلاَبَةُ الجِسْمِ ألكهفي(Peyronie’s disease)، لأن هذه كلها أسباب قد تؤثّر على إِتْمام كفاية القذف.

ما هي علاقة الصحة العامّة بالعقم؟
أيّ مرض، حادّ أو مزمن، يمكن بطرق غير محددة أن يضعف إنتاج النطف ، فمثلاً الأمراض الحادةّ والحرجة ، مثل الرُّضوح الوخيمة(severe trauma)، والجراحة ،وإحتشاء العضلة القلبية، والحروق، وفشل الكبد، والتسمّم، والمَخْمَصَة(starvation)، في أغلب الأحيان تصاحب بكَبْت إفراز مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(gonadotropin)،ُ وقصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة الثانوي(secondary hypogonadism).

كيف تؤثر الأمراض المزمنة على العقم؟
الأمراض المزمنة. قد تسبب اضطراب خصوي أساسي مصحوب بمستويات مرتفعة من مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة، أو قد تزيد من التحول الخارجي لهرمون الأندروجين إلى استروجين الذي قد يُنتج بعض ميزّات الإسْتِئْناث(feminization ) مثل التثدي (gynecomastia).
وإنّ ترافقُ قصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة مع أمراض الكبد المزمن معروف بشكل جيد.

أيضاً ُقصورُ الغُدَدِ التَّناسُلِيَّة المماثل قد يحدث في أمراض مزمنة أخرى مثل فقر الدم المزمن، والفشل الكلوي المزمن، والتهاب المفاصل النظير الرثوي ، وإصابات الحبل الشوكي، وأمراض الغدة الدرقّية، ومُتَلاَزِمَةُ كوشنغ(فرط نشاط قشر الكظر)، والسُمْنَة، وعدوى فَيروسُ العَوَزِ المَناعِيِّ البَشَرِيّ(human immunodeficiency virus (HIV) infection)، َوتكَوُّنُ الوَرَم(neoplasia).
أما مستويات الغلوبولين الرابط لهرمون الأندروجين فترتفع في بعض الحالات مثل التليف الكبدي(cirrhosis)، والتَسَمُّمٌ الدَرَقِيّ(thyrotoxicosis)، ولكنها تُكبت عند آخرين مثل من لديهم سمنة، أو ممن لديهم فَرْطُ كورتيزول الدَّم(hypercortisolism)، قُصورُ الدَّرَقِيَّة 27(hypothyroidism).

ما تأثير الأدوية على العقم؟
العديد من الأدوية لها آثار جانبية على الجهاز التناسلي، وإدمان الهيروين وَتسْريب المخدّر داخِلَ القِراب(narcotic infusion )للسيطرة على الألم المزمن يكبت إفراز الهرمون المُلَوتِنluteinizing).27-28).
ومُضادُّات المُسْتَقْلَب(Anti****bolites)، التي تستعمل في معالجة داء الصدفية، والتهاب المفاصل الرثوي، أو رفض الطُعْمٌ الأَجْنَبِيّ(xenograft)، والذي يمكن أن يكون له تأثيرات مختلفة وعابرة على الإنطاف. 27,42
والعلاج بالسولفاسلاسين(sulfasalazine)، في داءُ الأَمْعاءِ الالْتِهابِيّ( inflammatory bowel disease)، أو في التهاب المفاصل قد يسب اختلال قابِلٌ للإِصْلاَح في نوعية المني،27 لأنه بتوقف السولفاسلاسين تتحسن نوعية المني خلال بضعة شهور. العديد من الأدوية الأخرى لها تأثيرات حقيقية أو محتملة على الإنطاق أو على الأداء الجنسي، بما في ذلك هرمون الأندروجين، والأدوية الإبْتِنائِيّة(anabolic agents)، والإستروجين، والهرمونات القشرية السكرية(glucocorticoids)، والسميتيدين(cimetidine)، والسبيرونولاكتون(spironolactone)، و مضادات البكتيريا خصوصا النيتروفيورانتوين (nitrofurantoin)، وبعض الأدوية المستخدمة في علاج ارتفاع ضغط الدمّ، وَبعض الأدوية المستخدمة في العلاج النَفْسانِيُّ. مع أنه في الممارسة هذه لا تشكل ثقل كبير بين أسباب العقم الأخرى.27

ما هو العُقم العِلاَجِيُّ المَنْشَأ(Iatrogenic Infertility)؟
هو العقم الناشئ عن أي خلل سببه التدخل الطبي مثل اسْتِئْصالُ الأَسْهَر(Vasectomy)، ومُتَلاَزِمَةُ خَلايا سيرتولي فَقَط(Sertoli-cell-only syndrome)، الناتجة عن العلاج الكيماوي بسامٌّ الخَلاَيا(cytotoxic)، والعلاج الإشعاعي للأورام الخبيثة في الخصيات، واللوكيميا، وأورام الغدد اللمفاوية، والأمراض ذاتية المناعة، قد تكون الأشكال الأكثر شيوعا من العقم المُحْدَثة طبياً 40-41 بالرغم من أن بعض الأنظمة العلاجية تكبت الإِنْطاف (spermatogenesis)، فقط بشكل مؤقت، إلا أن استعادة القدرة على الخصوبة لا يمكن التنبؤ بها. والعَوامِلٌ المُؤَلْكِلة(Alkylating agents)، مثل سيكوفوسفامايد (cyclophosphamide) والبيسولفان(busulfan)، قد تسبب تَخَرُّب الإنطاف(spermatogonia).

ما هي العوامل المضادة للمُنَطِّف(Antispermatogenic Factors)؟
المحيط المهني والبيئي قد يؤثّر على التكاثر43،44 والتعرّض المتكرّر للحرارة في حمامات البخار، وقيادة السيارة، والأفران، وربما العمل تحت أشعة الشمس مباشره في الصيف قد يسبّب انخفاض في المُنَطِّف، وأشعة اكس، وضعف تبادل الحرارة في السمنة وفي قيلَةٌ دَوالِيَّة(varicocele)، قد يزيدان من تأثير هذه العوامل.

والتعرّض لمواد كيماوية في موقع العمل أو في مكان آخر، خصوصا مُبيدُ المَمْسودات (nematocide)، والفُسْفاتٌات العُضْوِيَّة(organophosphates)، والإستروجين، والبنزين؛ ولحيم، الخارصين، والرصاص، والكادميوم، وأدخنة الزئبق، لربّما له تأثيرات مضادة للإنطاف، كذلك بعض المواد المختلفة المتداولة اجتماعيا بكثرة، مثل التبغ، والكحول، والماريجوانا، والمخدرات، لها تأثير سلبي حقيقيً على الإنطاف، ولكن هذا يتطلّب استعمال كميات كبيرة كي يحدث هذا التأثير المضاد 27, 45-46 وكذلك بعض المدمنين قد يكون عندهم ضرر عضوي آخر، مثل التليف الكبدي، الذي قد يضعف وظيفة الخصية لاحقاً.27

ما هو تأثير الحمى على العقم؟
الحمّى يمكن أن تسبّب انحطاط عابر للقدرة على الإنطاف لبضعة شهور.27،29-30

ما هو تأثير داء السكري على العقم؟
داء السكري قد يرتبط بالعجز في الحالات التي لا يسيطر عليها علاجياً في وقت مبكر، وممكن أن يرافق بعجز جنسي، واضطرابات قذفية إذا كان عند المريض اعْتِلاَلٌ عَصَبِيٌّ مُسْتَقِلِّي(autonomic neuropathy,)، وممكن أيضاً أن يرافق بمَنَاعَةٌ ذَاتِيَّة للنطفة(sperm autoimmunity)، أو تلف النطفة بسبب نوع الأُكسيجين التفاعلي.31(reactive oxigen species)(ROS).

كيف تؤثر أمراض الكلى على الخصوبة؟
الرجال الذين يعانون من الأمراض الكلوية المزمنة قد يكونوا مُعرضين للإصابة بعقم متعدّد العوامل، بما في ذلك الفشل الخصوي(testicular failure)، بسبب نفس المرض أو بسبب تعرّضهم لأدوية سامّة للخَلاَيا(cytotoxic)، أو بسبب نقص الخارصين، وأحياناً أخرى يحدث تلف للأوعية أو نقص في تجهيز القضيب بالدمّ أثناء زرع الكلية. مع ذلك كما هو الحال في تليف الكبد، فإذا كانت الحالة ليست وخيمة فإن نوعية المني في أغلب الأحيان تكون كافية لإحداث خصوبة.27

هل أمراض الرئة لها علاقة بالعقم؟
إن الانْسِداد البرْبَخِيّ ارتبط بمرض الرِئَة الجَيبِيّ(sinopulmonary )، أو مُتَلاَزِمَةُ يونغ (Young’s syndrome) الذي شُخّص في الماضي كثيرا في أستراليا والمملكة المتّحدة، ولكنه لحد الآن نادر الوجود في أماكن أخرى. 32 وبعض حالات متلازمة يونغ لربما كان سببها التسمّم بالزئبق في الطفولة جراء احتواء بعض مساحيق الأسنان لمادة كالوميل33(calomel)، وهذه سحبت من الأسواق في منتصف الخمسينات، وعندما كانت موجودة سبّبت حالات من داءُ الاحمرار أو أَلَمُ النِّهايات(pink disease)، ومتلازمة يونغ التي كانت أقل شيوعاً.
وأيضاً من الجدير بالذكر أن تَوَسُّعُ القَصَبات(Bronchiectasis)، وإلتهاب الجيوب شائع عند الرجال الذين لديهم عيوب في الهَدَبِيَّة(cilial defects)، التي قد تحد من حركة النطفة.34
هل الخصيات غير المنحدرة تسبب العقم؟
الخصيات غيرالمنحدرة كانت شائعة في السابق عند الأشخاص الذين لديهم عقم35-36، وقد ترتبط بتشوّهات تناسلية وراثية أخرى واضطرابات في إنتاج أو عمل الهورمونات الخصوية أثناء التطور الجنيني، مثل مُتَلاَزِمَةُ كالمان، وهي نقص الوظيفة الجنسية مع انعدام حاسة الشم(Kallmann’s syndrome)، وطَفْرَة مستقبل العامل الثالث لشبيه الأنسولين (insulin-like factor 3 receptor mutations)، أو طَفْرَة مستقبل الأندر وجين أو عيوب أيض هرمون الأندر وجين، وتعرّض ثُنائِيُّ إِيثيل ستِيلْبوستيرول(diethylstilbestrol) في الرحم.

في البلدان الغربية، هذا الحالات تعالج عادة في الطفولة المبكرة، ولكنه ليس واضحاً إذا ما كانت الجراحة المبكّرة تخفّض من حدة اضطرابات المُنَطِّف(spermatogenic disorder )، اللاحقة أم لا، لأن الحَثَل الخصوي(testicular dystrophy)، قد يسبّب فشل ُ في نزول وإنتاج نطفة معيوبة بعد سن البلوغ على الرغم من الجراحة المبكّرة.

أما بالنسبة للحالات أحادية الجانب فمن الصعب معرفة نسبة شيوع الرجال بخصية واحدة غير منحدرة كونهم نادراً ما يكونون من بين مرضى العقم.

الخصيات غير المنحدرة ثنائية الجانِب تعكس فرص للخصوبة أقل من الخصيات غير المنحدرة الأحادية الجانب. والعقم بعد الَثْبيتُ ثنائي الجانب للخُصْيَة(orchiopexy)، يكون تقريبا ستّ مرات أكثر شيوعا مما هوعند عامة السكان، ويحدث تقريبا عند نصف الرجال الذين يخضعون للَثْبيتُ الثنائي، بينما بعد الَثْبيتُ أحادي الجانب، العقم يزداد بعامل واحد من إثنان ويؤثّر تقريبا على 10% ممن أجري لهم الثبيت الأحادي وقد يكون هناك تشوّه مصاحب للبرابخ. ونادراً ما تضمر الخصيات بعد الجراحة بسبب الخلل في تجهيز الدمّ أو الالتواء العرضي.35-37
فشل التطور ونقصان في حجم واحدة أو كلتا الخصيات تعتبر من الأسباب المهمة لعيوب المُنَطِّف. والتواء الخصيات قد يسبّب ضمور. الأوعية قد تتلف أثناء ترقيعات الفتق أو زرع الكلية.

ونَوبَات من الألم الحادّ في الخصية وتَوَرُّم قد ينتجان من الالتواء ,الْتِهابُ الخُصْيَة (orchitis) أو من الْتِهابُ البَرْبَخِ و الخُصْيَة(epididymo-orchitis) وقد يليه فقْدان أو ضمور الخصية. فالضمور الذي يلي الْتِهابُ الخُصْيَةِ النُّكافِيّ(mumps orchitis)، شائع جدا، ولكنه نادر في الأمراض الأخرى مثل الحمّى الغدّية و داءُ البروسِيلات(brucellosis)، والْتِهابُ البَرْبَخِ والخُصْيَة الذي يكون سببه جرثومي في الأصل، يرتبط عموما بالْتِهابُ الإِحْليل البولي والتهاب في المَسالِك البولية وقد يتلو الإجهاد الناتج عن رفع الأشياء الثقيلة.

هل الأمراض المنقولة جنسياً تسبب العقم عند الرجال؟
نعم ممكن فالأمراض المنقولة جنسياً مهمة، خصوصا إذا كانت مرتبطة بألم أو تورم. بعض المرضى قد يحدث عندهم انسداد في ذَيلَ البَرْبَخ بعد التهاب متعلق بالمُكَوَّراتِ البُنِّيَّة(post-gonococcal obstructions)، بدون إشارات واضحة إلى التهاب سابق في البربخ.38

هل أخذ خزعة من الخصية يشكل خطر؟
لا مع أنه أخذ َخزْعَة الخصية يتطلب حرصاً شديداً لكي لايحدث تلف في البربخ بشكل غير مقصود ، خصوصا إذا كان هناك انْقِلاَبٌ خَلْفِيّ(retroversion)، للخصية لم يكن معروف سابقاً، أوالَخزْعَة أخذت بدون إخراج الخصية من الغِلاَلَةُ الضَّامَةُ لها(tunica)، وبنفس الطريقة، فإن جراحة تعديل كل من التواء الخصية, أو أُدْرَة (قِيلَةٌ مائِيَّة) (hydroceles)، أو كيسَةُ البَرْبَخ(epididymal)، قد تؤدّي إلى انسداد البربخ.

كذلك الوذمات(Hematomas) في كيس الصفن واحْتِشاء الخصيات قد يعقبن انقطاع التجهيز الوعائي للخصيات بالدم. ونادراً ما ينتج عن التدخل الجراحي أو عن التهاب الخصية حالة الْتِهابُ الخُصْيَة ذاتي المناعة(autoimmune orchitis).

**هل ممكن أن يكون سرطان الخصية سبب في العقم؟
أورام الخصية والسَرَطان اللابد(carcinoma in situ) يحدثان بصورة متزايدة عند الرجال العقيمين، حتى بدون وجود سابق للخصيات غير المنحدرة .39

ما هي الفحوصات التي يمكن أن تساعد في التشخيص؟
الفحوصات الأساسية للرجل العقيم تتضمن:

1- تحليل المني: إنّ التحليل المختبري الأكثر أهمية في عقم الذكور هو تحليل المني، وإنّ كافة القيم والمتغيّرات قد قُيمت والطرق موجودة الآن في دليل مختبر منظمة الصحة العالمية 50 في طبعته الجديدة لعام 2008. والتِّلْقائِيَّة في تقدم تحليل المني مستمرّة ويجب أن تستعمل في أكثر المختبرات المتخصّصة.

إن خبرة المختبر في إجراء تحاليل المني لها دور حاسم، وتساهم بشكل نوعي في تأمين أغلب المعطيات المتعلقة بالتشخيص 50 ويجب أن يكون هناك غرفة في مكان قريب لجمع المني، الذي قد يتم الحصول عليه باستعمال الجماع أو الاستمناء في واقية جنسية خاصّة غير مضرة بالنطفة، والواقيات المطّاطية العادية المانعة للحمل غير مُرضية لأن المطاط عادة يشلّ النطفة. 51 وإذا كانت طرق الجمع هذه ليست ممكنة فإن فحص ما بعد الجنس للمخاط العنقي قد يعطي بعض المعلومات المحتملة حول نوعية المني إذا ما وجد العدد الكافي من النطف المتحرّكة، ولكن على العكس من ذلك إن فحص ما بعد الجنس السلبي بحد ذاته له قيمة تشخيصية قليلة لأن الحمل يمكن أن يحدث في نفس الدورة 52

وإذا كلف المريض بجمع العينة، فإنه يجب أن يُجهّز بوعاء معقّم، وواسع الفتحة، وغير سام للنطفة، لكي يقوم هو بجمع المني الخاص به، ويجب أن يزود أيضاً بتعليمات مكتوبة وواضحة حول خطوات الجمع والتسليم للمختبر. موضح فيها أيضا فترة الامتناع عن القذف مدة تتراوح بين يومين وخمسة أيام، وتسليم العيّنة للمختبر خلال ساعة واحدة من جمع المني، مع تجنّب تعرّضه إلى مُزَلِّقات(lubricants)، ومراعاة حفظه ضمن درجة حرارة محدّدة وفق توصيات المختبر.

بسبب الاختلافات في النتائج، عدّة تحليلات للمني يجب أن تُجرى على فترات تتراوح من أسبوعيين أو أكثر، وتكون ضرورية للمريض الذي في الاختبار الأول تبين أن نتائج فحصه كانت غير طبيعية، وحتى بجمع عينة كاملة تكون هناك اختلافات سببها خطأ حسابي، أو أخطاء تقنية أخرى، أو الاختلافات في القذف من يوم لآخر 50, 53 ولذلك من الضّروري تذكّر هذه الاختلافات الكبيرة عند ترجمة نتائج تحليل المني.

**كيف يكون الفحص الطبيعي للمني؟

المظهر( Appearance): يكون برّاق(opalescent)، أو رمادي(grey)

الحطام(Debris):قليلة أو لا تذكر
الحجم > 2 ميليليتر
بَاهاء:بين 7.2 و8.0-(pH 7.2 – 8.0)
إِماعَةLiquefaction): يُكتملُ في60 دقيقة
اللزوجةViscosity): غير لزجة
خلايا الدمِّ البيضاءِ: < مليون في المليلتر
التراصAgglutination):قليلة أو لاتذكر
الخرز المناعيImmunobead= MAR) أقل مِنْ 50 % مرتبط
زراعة المني: لا نمو
كيمياء حيوية :- خارصين، سكّر فواكه، إنزيم غلُوكُوزيداز ( a glucosidase)

كيف يتم فحص القذف الرجوعي؟
لفحص القذف ألرجوعي(retrograde ejaculation)، يتم جمع البول فورا بعد القذف ويُنَبِّذ(centrifuged)، وتفحص الحُبَيبَة(pellet) إن كانت تحتوي على نطف.
قياس مكونات المني من الغدّد المساعدة والخصية متوفرة: فالخارصين والحامض الفُسْفاتاز(acid phosphatase)، من البروستات، والفركتوز من الحُوَيصِلَةُ المَنَوِيَّة، وإنزيم غلُوكُوزيداز(glucosidase)، والغيسيروفوسفوكولاين(glycerophosphocholine)، والأي-كارْنيتين(l-carnitine)، من البربخ. والعامل المثبط للهرمونات في الخصية(inhibin B)، من خلايا سيرتولي.

والسائل البروستاتي يكون حامضي ببهاء تقريبا 6.0(pH approximately 6.0)، ولكنه يقذف قلوي بسبب مزجه بسائل الحُوَيصِلَةُ المَنَوِيَّة.

على من يتم إجراء اختبار الإميونوبيد( الخرزة المناعية)(Immunobead)؟
هذا اختبار للكشف عن الأجسام المضادة للنطفة، ويجب أن يعمل بشكل دوري في كلّ الحالات التي تُقيم للعقم لأنه لا يوجد نمط تحليلي للمني خاص بالنطفة،50 واختبار الإميونوبيد(Immunobead test =(IBT)، يعتبر إيجابي عندما أكثر من 50 % من النطف المتحرّكة ترتبط بالخرز ، ولكن هناك عادة أكثر من 70 % إلى 80 % من الإميونغلوبولين أي(immunoglobulin) (IgA) ترتبط بالخرز ولها أهمية سريري لتقييم المناعة النطفية، والإرتباط الرأسي الذيلي(Tail tip–only IBT)، فقط لا يعتبر ردّ فعل هامّ، واِخْتِبارُ أَضْدادِ الغلوبولين المختلط يمكن أن يكون بديل عن اختبار الإميونوبيد. واختبار الإميونوبيد الغير مباشر الذي تعرّض فيه نطفة متبرع طبيعي لاختبار المصل أو البلازما يمكن أن يستعملا لاختبار الرجال الذين لديهم بضعة نطف متحرّكة في فحص الإميونوبيد المباشر، وهناك طريقة فحص بديلة للكشف عن المضادات المناعية للنطفة في الرجال والنطفة الموجودة في المني ممكن أن تتم من خلال إجراء اختبار اختراق مخاط -نطفة50(sperm-mucus penetration test).
وهناك عدد من الاختبارات لتقييم وظيفة النطفة متوفرة لفحص عملية الإخصاب عند الإنسان، وهذه تجرى فقط في المختبرات الاختصاصية. مجموعات متغيّرات النطف التي تتعلّق بشكل مستقل وملحوظ بتناسب مع الخَلِيَّةُ البَيضِيَّة(oocytes)، التي يخصّبها خارج الجسم يمكن أن تحدد قدرة النطفة على التفاعل مع غلاف الخَلِيَّةُ البَيضِيَّة.

يتبع

[ابوالوليد المسلم]

أسئلة حول العقم1










د. انور سالم العواودة




ما هي أسباب حجم المني المنخفض؟
حجم المني المنخفض قد يكون ناتجا عن:

- الجمع غير الكامل للعينة
- مدّة الامتناع عن القذف قبل الاختبار غير كافية.
- غياب أو انسداد الحويصلات المنوية،
- نقص هرمون الأندر وجين

***ما هي أسباب حجم المني العالي (> 8 ملي لتر)؟
- قد يرافق قِلَّةُ النِّطاف(oligospermia)، ولكن أهميته العملية قليلة.
ما هي أسباب َتدَمِّي المَنِيّ(Hemospermia)؟

-عادة يكون نتيجة نزف بسيط في الإحليل، لكن الحالة قد تكون أحياناً بسبب أورام في المسالك التناسلية، وهناك أيضاً تغييرات أخرى في لون المني قد تشير إلى التهاب الأعضاء الجنسية المساعدة. والمني قد يكون أصفر بسبب اليرقان أو بسبب تناول دواء السالاسوبيرين( salazopyrine)

هل اللزوجة تؤثر على الإخصاب؟
إن عيوب الإماعَة واللزوجة نسبيا شائعة عند مرضى العقم وتكون نتيجة خلل قي الأعضاء الجنسية الإضافية. وبالرغم من أن هذه قد تُشكل عائق أكبر عند تحليل المني وتحضير النطفة للتقنية التكاثرية المساعدة( assisted reproductive technology (ART، إلا أنها من المحتمل أن تكون على صلة قليلة بدرجة الخصوبة. و تَراصّ النطف(Sperm agglutination)، ومع أنها تترافق كثيراً مع المَنَاعَةٌ الذَاتِيَّة للنطفة(sperm autoimmunity)، ولكنها ممكن أن تنتج أيضا عن أسباب أخرى.

َما هو فقْدُ النِّطاف(Azoospermia)؟
هي الغياب الكليّ للنطفة من المني، ومن الضّروري أن يتم التأكّد من ذلك في اختبارات متكرّرة مع فحص حذر للحُبَيبَة، 50 ونادرا ما يكون المرض أو الصعوبة في الجمع سبّب في َفقْدُ النطاق(Azoospermia) العابر؛ وهذا يمكن أن يحدث أحياناً للأسباب غير مفسرة. أو يرتبط باضطرابات إنطافية وخيمة أو ببعض الإنسدادات، والنطفة قد تكون موجود في المني بشكل متقطّع. إذا كان من المكن إيجاد أيّ منها حيّ، فهذا يمكن أن يحِفْظٌ في البُرُوْدَة(cryopreserved)، لكي يحقن لاحقاً داخِلَ الهَيولَى(intracytoplasmic sperm injection=ICSI).
حجم مني، تركيز النطفة، حركتها، شكلها، والأجسام المضادة إن كانت موجودة.

متى يقال بأن هناك قِلَّةُ في النطاف(Oligospermia)؟
عندما يكون تركيز النطف أقل من 20 مليون نطفة لكل ملي لتر يسمى بقِلَّةُ النِّطاف50(Oligospermia)، بالرغم من أن الطبعة الجديدة من دليل تحليل المني والصدر عن منظمة الصحة العالمية يقترح تخفيض هذا إلى 14 مليون نطفة في كل مليلتر. و هناك ارتباط بين تركيز النطف والسمات الأخرى لنوعية المني. وعادةً حركة وشكل النطفة يتأثران بشكل سيّئ بقِلَّةُ النطف(Oligospermia).

ما هو وَهَنُ النطف(Asthenospermia)؟
وهو الحالة التي تكون فيها حركة النطف أقل من 50 % أو عندما تكون الحركة المُتَرَقِيَّة السريعة(rapid progressive motility)، أقل من 25 %.50 أما وَهَنُ النِّطف المزوّر(Spurious asthenospermia)، عادة تكون بسبب تعرّض النطفة إلى المطاط خاصة كما هو الحال في الواقيات الجنسية (condoms)، أو نتيجة لمُبيدُ النِّطف(spermicides)، أو درجات حرارة قصوى، أو تأخير طويل بين الجمع والفحص، والحركة المنخفضة للنطفة تتردّد بتكرار في حالات وَهَنُ النِّطاف(Asthenospermia)، وترتبط في أغلب الأحيان بمزيج من العيوب في شكل النطفة والتي يعتقد أنها تنتج عن عيب في َتكَوُّنُ النِّطف(spermiogenesis).

ماذا يعني مَوْتُ النِّطف(Necrospermia)
وهي الحالة التي تتميّز عادةً بحركة أقل من 20-30 % من مجمل حركة النطف، أو أقل من 5 % من الحركة التقدمّية السريعة، واختبار قابلية الحياة أقل من 30 -40%، حيث يشير إلى أن نسبة عالية من النطف ميتة.

ومن المهم تمييز مَوْتُ النِّطفة من الأنواع الأخرى لوَهَنُ النِّطف الوخيم لأن بعض المرضى ينتجون حملا على الرغم من الحركة المنخفضة للنطفة. وأسبابها هي نفس وهن النطف، إضافةً إلى المناعة الذاتية للنطفة، أو مشاكل جمعها . ومَوْتُ النِّطف قد يتفاوت في الشدّة، خصوصا بالتغييرات في التردد الجنسي، ومن خواصه تحسن حركة النطفة بالتكرار المتزايد للقذف.54-56
قد يكون سبب هذه الحالة هو الخزن الغير مناسب للنطفة في ذيل البربخ أو رُكود في المسالك التناسلية، وهو يحدث أيضا في مرضى الحبل ألشوكي المزمن ومع مرضى الكُلْيَةٌ المُتَعَدِّدَةُ الكيسات(polycystic kidney)، التي ترافق بكياسات في القَناةُ الدَّافِقَة(ejaculatory ducts)، ورغم أن هناك ملامح تَنَكُّس في البِنْيَةٌ المًسْتَدِقَّة للنطفة المقذوفة لكن التركيب لأَرُوْمَةُ النُّطْفَة(spermatids) في الخزعة الخصوبة يكون طبيعي،54-55 والمعالجة بالمضادات الحيوية لربما لها تأثير مفيد، لكن هذا لم يثبت حتى الآن. ولكن ممارسة الزوج للجنس مرّة أو مرّتين كلّ يوم ولمدة ثلاثة أو أربعة أيام حتى وقت الإباضة(ovulation)، لها نتائج أكثر إيجابية في هذا النوع من العقم.

ما هو الإِمِّسَاخٌ ألنطفي(Teratospermia)؟
وجود بعض النطاف الممسوخة في المني أي انخفاض نسبة النُطف طبيعية الشكل في الفحص ألمجهري الضوئي،50 ومن المهم تمييز حالات الشذوذ المختلطة عن تلك التي في كلهاّ أو في أغلبيتها عيب موحّد في الشكل ، مثل كروية النطاف( الغلوبوسبيرميا) (globospermia)، أي أن الرؤوس تكون كروية مع غياب الجسيم الطرفي(acrosomes)، والنطفة المدببة الرأس(Pinhead sperm). والتي تنتج عندما يكون المُرَيكِز(centriole)، الذي يتطور منه الذيل، ليس بارتصاف صحيح مُقابِلُ الجسيم الطرفي(acrosome)،َ وفي التنَطُّف(spermiation)،تكون رؤوس النطف مقطوعة عن ذيولها وتُمْتَصَّ أثناء عبورها البر دخ وبالتالي تكون هناك فقط ذيول النطف لوحدها في القذف،ُ وظهور قُطيْرة الهَيولَى(cytoplasmic droplet) على القطعة الوسطى(midpiece) لتعطي مظهر الشكل المدبب، وكلتا الحالتين تسبّبان عقما وإن كانتا نادرتين جدا.57
****هل يلزم فحص الهورمونات للرجل العقيم؟

في أحيان كثيرة يستوجب فحص الهورمونات التالية:
الهُرْمونٌ المُلَوتِن(Luteinizing hormone)
الهُرْمونُ المُنَبِّهُ للجُرَيب(follicle-stimulating hormone)
برولاكتين(prolactin)
تيستوستيرون،
الغلُوبولين الرابط لهورمون الجنس( *** hormone–binding globulin).

هل هناك فحوصات أخرى تساعد في التشخيص؟
- الفحص بالموجات فوق الصَّوتية للصفن.
- الفحص بالموجات فوق الصَّوتية من خلال المستقيم( transrectal ultrasound) للبروستات، والحُوَيصَلَةُ المَنَوِيَّة(seminal vesicles).
- التَّصْويرُ بالرَّنينِ المِغْناطيسِيّ للغُدَّةِ النُّخَامِيَّةِ(pituitary).
- خَزْعَة الخصية(Testis biopsy) :وهي خَزْعَةٌ مَشْفوطَةٌ بالإِبْرَة للخلايا أو النسيج المراد فحصه.

ما هي أسباب اللزوجة الزائدة والإِماعَة الناقصة؟
-اضطرابات في وظيفة الغُدَّةٌ الإضافِيَّة (Disorders of accessory gland function)****؟؟؟؟؟
-العدوى(Infection)
-نقص إنزيمي2 (Enzyme deficiencies)
ما هي الإِماعَة(Liquefaction)؟

إنّ الإِماعَة، أوالتَسْيِيْل هي العملية التي تتحول فيها المادة الهلامية(gel) الشكّل المكونة من البروتين والمفروزة من حويصلات المني(seminal vesicles)، إلى أكثر سيولة.2،3
إنّ المني في حالته الأولية يكون في شكل مائع لكنه يَتَخَثَّر بسرعة تحت تأثير بروتين الكيناز(protein kinase)، المفروز من الحويصلات المنوية. وإِنْزيمٌات حالٌّة للبروتين (Proteolytic enzymes)، تفرز من غدة البروستاتا وتعمل على تمييع المني المتخثر في غضون 20إلى25 دقيقة.
بما أن غدّة البروستاتا تنتج المادة التي تلزم لإماعة المَنِيّ، فإن أي اضطراب أو خلل يصيب غدّة البروستاتا كالعدوى أو ورم أو غير ذلك قد يؤثر على وظيفتها ويؤثر بالتالي على لزوجة المني.2،3
التميع المتأخر للمني لأكثر من 60 دقيقة قد يشير إلى اضطرابات في وظيفة الغدّة الإضافية.4

ما هي علاقة اللزوجة المرتفعة بالعقم؟
اللزوجة الزائدة قد تحد من حركة النُطْفَة وبالتالي تعمل على تقليل فرص التلقيح.

سريرياً تترجم على النحو التالي:

تشخيص مشكلة التميٌع يجب أن تعتبر إذا كان هناك غياب للنطفة في الاختبار الجنسي التالٍي للجِماع(post coital test). أما إذا كانت النطفة قادرة على الوصول إلى المخاط العنقي، فإن مشاكل التميٌع يجب أن تستثنى. وفي هذه الحالة يتم السؤال عن اللزوجة.
ففي لزوجة المني الزائدة، الغير مرتبطة بظاهرة التميٌع والتخثر، وتعني وجود اضطراب في وظيفة الغدّة الإضافية وقد يؤثر على كلٍ من كثافة النطفة وحركتها. وهذا يحدث فقط عندما يكون هناك عدد قليل جدا من النطف في الاختبار الجنسي التالٍي للجِماع4(post coital test).

ماذا يعني النمط الإجهادي(stress pattern)؟
أنّ الأعداد المتزايدة للخلايا غير الناضجة واللاشكلية والمستدقّة وهو ما يسمى بالنمط ألإجهادي(stress pattern)، هو من الدلائل الخاصة(pathonomic) بقيلَةٌ الدَوالِيَّ (varicoceles)، وهو بالأحرى يمثّل وظيفة خصوية مختلة4( altered testicular function).

ما هو علاج العقم عند الرجال؟
كل حالة تعالج وفقاً للسبب فمثلاً الاسترجاع الجراحيِ للنطفة ناجح بنسبة عالية في الحالات الإنسدادية.
القذف المتزايد داخل الهيولي، و آي سي إس آي(intracytoplasmic sperm injection (ICSI) لحالات الحيوية المتدنية والحركةِ السيّئة، ولبعض الحالات الشاذّةِ جداً التي تتميز بالمُتَثابِتات المنوية(semen parameters) التالية: (<5 مليون نطفة في الملي لتر، <5 % أشكال طبيعية، <20 % تَحَرُّك.
المَنَاعَةٌ الذَاتِيَّة(Sperm autoimmunity)، يُمْكِنُ أَنْ تعالجَ بالهرمونات القشرية السكرية (glucocorticoids) وبجُرَعِ كابِتُة للمَناعَة( immunosuppressive doses)، فالأجسام المضادُة تنخفض ونوعية المني تتحسن بنسبة 50 % مِنْ المرضى، وحوالي 25 % منهم تنتجِ حمل طبيعي في غضون 4 إلى 6 شهور من العلاج. 18

والكَبْت لمُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(Gonadotropin)، بسبب استخدام الإستيرويد أو أدوية أخرى يعَالَج بإيقافها، وأما الناتج عن سوء التغذية فيعالج بتحسين الغذاء وبإضافة الخارصين والفيتامينات والأغذية التي تحتوي على مضادات الأكسدة، . وفَرْطُ برولاكتينِ الدَّم(Hyperprolactinemia)، يُمْكِنُ أَنْ يعالجَ بالبروموكريبتين وهو دَواءٌ مُثَبِّطٌ للألبان(bromocriptin)، أَو بالدوبامين، وعوز مُوَجِّهَةُ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة الذي سببه تلف خَلِيَّةٌ مُوَلِّدَةٌ لمُوَجِّهَةِ الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(gonadotrophe )، يَتطلّب المعالجةً بمُوَجِّهَات الغُدَدِ التَّنَاسُلِيَّة(gonadotropins).
والاِضطرابات الجنسية الذكرية التي تُؤثّرُ على الخصوبةِ تَتضمّنُ العنانَة أي خلل في الانتصاب (impotence)، وفشل القذفِ، والقذف الرجعي. العديد مِنْ الرجالِ تظهر عِنْدَهُمْ بعض هذه المشاكلُ المتعلقة بالأداءِ الجنسيِ بعد عِلمهم الأولِ بعُقُمِهم، ولكن هذا يتحسّنُ عادة مع الوقتِ وبمعالجة الشبق وبالعلاج النفسي بعد تحديد السبب بدقة.

بعض الأدوية التي تستخدم في علاج ارتفاع ضغط الدمِّ أَو المُهَدِّئات، والتي قَدْ تُساهمُ في الاضطرابات الجنسيةِ يَجِبُ أَنْ ُتوقّفَ بشكل مؤقت أَو بشكل دائم، 27أو تستبدل وفقاً للحالة.
َالعنانَةٌ الانْتِعاظِيَّة قَدْ تستجيب على معالجة السلوك الجنسي، أو استخدام الإنزيم المُثَبِّط لفُسْفُودَِايسْتِراز5(phosphodiesterase 5 inhibitors)، أو حقَن مُوَسِّعٌ للأَوعِيَة داخل القَضيبِ،أو استخدام وسائل خاصة مثل المضخاتِ وأدواتِ الانسداد المطاطيةِ لبَدْء وإبْقاء الانتصاب، أَو زراعة القضيب، ولكن هذا نادراً ما يَحتاجونَ إليه في حالات العُقُم عند الرجال.

بَعْض الرجالِ المصابون بفشلِ القذفِ أَو القذفِ الرجعيِ قَدْ يَكُونوا قادرين على القَذْف أثناء الاتصال والمثانة ملآنة، أَو بعد استخدام الإنزيم المُثَبِّط لفُسْفُودَِايسْتِراز5 (phosphodiesterase 5 inhibitors)، أَو الإيميبرامين(imipramine)، مضادات للهستامين( cholinergic antihistamines)، مثل البروموفينيرامين(brompheniramine)، أَو الإفيدرين (ephedrine)، وآخرين قد يحتاجون إلى تَحْفيزَ اقوي مثل الحاجة إلى استخدام الهزّازِ أَو القذف الكهربائي( electroejaculation)، وإذا كل هذه الوسائل فشلت ، قَدْ تُجْمَعُ النطف بواسطة خزعة خصوية.55،58-59
















* لتعرف اكثر عن الموضوع تحدث مع طبيب الان .
المصادر :



المراجع:



1- القاموس الطبي العربي(2008 Altibbi Arabic Medical Dictionary)



2- موقع ويب تي دي إل - علم أمراض الرجال التناسلية: صفحة تحليل المني الشاملةأسباب اللزوجة المتزايدة والتذويب الناقصة (Causes of increased viscosity and Incomplete liquefaction Viscosity and Liquefaction = disorder of ) .tdlpathology.com/index.php?...&id=286&Itemid=291&limit=1&limitstart =4



3- الفصل 7 - التَدْبيرٌ عِلاجِيٌّ للعقم عند الذكور، الدكتورإتش دبليو جي بيكر أستاذ، جامعة في قسم التوليد والطبّ النسائي، مستشفى النساء الملكيات، باركفيل 3052 فيكتوريا، أستراليا، ديسمبر/كانون الأول المجدّد2008.( Chapter 7 - Clinical Management of Male Infertility

HWG Baker MD PhD FRACP, Professor, University of Melbourne Department of Obstetrics and Gynaeogy, The Royal Women's Hospital Parkville 3052 Victoria, Australia .Updated December 2008)



4- نظرة عامّة في تقييم العقم عند الذكور ا، تشخيص، ومعالجة ستيفن إف .،إم. دي . أستاذ مساعد يقسم الجراحة، وقسم طبّ المجاري البولية في كلّية الطبّ بجامعة كارولاينا الشّمالية، تشابل هيل، إن سي.(Male Infertility Overview Assessment, Diagnosis, and Treatment Stephen F. Shaban, M.D. Clinical Assistant Professor Department of Surgery, Division of UrologyUniversity of North Carolina School of Medicine

Chapel Hill, NC)



5-مركز االخصوبة، ماليزيا كوالالمبور - خدمات ومفهوم الخصوبة(http://www.conceptfertility.com.my/*...t=126&item=114)



6 - ليريدون.إتش الخصوبة الإنسانية: المكوّنات الأساسية. شيكاغو، مطبعة جامعة شيكاغو، 1977.( Leridon H: Human fertility: The basic components. Chicago, University of Chicago Press, 1977)

7 - جرينهول إي، فيسي.م: إنتشار الخصوبة الثانوية: أي مراجعة التشوش الحالي و تقرير من دراستين جديدتين. لخصوبة والعقم 54:978-983, 1990(Greenhall E, Vessey M: The prevalence of subfertility: A review of the current confusion and a report of two new studies. Fertil Steril 54:978-983, 1990)



8 - جيي.م: إتّجاهات في وقت الخصوبة الحيوية في بريطانيا. لانسيت355:1961-1965, 2000.(Joffe M: Time trends in biological fertility in Britain. Lancet 355:1961-1965, 2000)



9 - جنوث ي، جودهارت إي، فرانك هيرمان ب،ر: التعريف وإنتشار الخصوبة الثانوي والعقم. إعادة تقرير 20:1144-1147, 2005.(Gnoth C, Godehardt E, Frank-Herrmann P, et al: Definition and prevalence of subfertility and infertility. Hum Reprod 20:1144-1147, 2005)



10 - هولدين سي أي، ماكلاكلين آر آي، كومينج آر، : النشاط الجنسي، الخصوبة وإستعمال مانع للحمل في الرجال المتوسطو العمر والأكبر سنّا: لرجال في أستراليا، مسح عن طريق الهاتف.عدد 20:3429-3434, 2005.( Holden CA, McLachlan RI, Cumming R, et al:Sexual activity, fertility and contraceptive use in middle-aged and older men: men in Australia,telephone survey (MATES). Hum Reprod 20:3429-3434, 2005)



11- كومهير إف إتش، دي كريتسر دي إم، ع ت فارلي: نحو موضوعية أكثر في التشخيص ومعالجة عقم الذكور. اضافة إنتر اندرول (Comhaire FH, de Kretser DM, Farley TM, et al:Towards more objectivity in diagnosis and management of male infertility. Int J Androl Suppl 7:1-53, 1987)



12-بيكر إتش دبليو جي، بيرجر إتش جي، دي كريستر دي إم، : تلخبط الحادثة النسبية وأسباب عقم الذكور. في سانتن آر جي، سويردلوف، آر . إس : إضطراب التكاثر عند الذكر: التشخيص والعلاج للعقم والعجز. نيويورك، مارسيل ديكر المحدودة.(7. Baker HWG, Burger HG, de Kretser DM, et al: Relative incidence of etiologic disorders in male infertility. In Santen RJ, Swerdloff, R. S. (eds): Male reproductive dysfunction: Diagnosis and management of hypogonadism, infertility and impotence. New York, Marcel Dekker Inc.,1986, pp 341-372.)



13- بيكر إتش دبليو جي، بيرجر إتش جي، دي كرييستر دي: رَبْط الوريد الخصوي والخصوبة في الرجال مع القيلَةٌ الدَوالِيَّة. بي إم جي.(Baker HWG, Burger HG, de Kretser DM, et al:Testicular vein ligation and fertility in men with varicoceles. BMJ 291:1678-1680, 1985).



14- جوزيك دي إس، أوفرستريت جي دبليو، فاكتور ليفتاك بي: علم شكل النطفة، وحركتها، وتركيزها عند الرجال الخصبين والعقيمين. (.Guzick DS, Overstreet JW, Factor-Litvak P, et al: Sperm morphology, motility, and concentration in fertile and infertile men. N Engl J Med 345:1388-1393, 2001).



15- غاريت سي، ليو دي واي، كلارك جي إن، : تحليل المني الآلي: ' المِنْطَقَةُ الشَّفَّافَة مفضّلة ' قِياسُ اَشْكال النطفة وسرعة خطّ مستقيمة تتعلّق بنسبة الحمل في الأزواج قليلي الخصوبة.(Garrett C, Liu DY, Clarke GN, et al: Automated semen analysis: 'zona pellucida preferred' sperm morphometry and straight-line velocity are related to pregnancy rate in subfertile couples. Hum Reprod 18:1643-1649, 2003).



16- كروز سي، ديجلإنأوسنتي إس: كروموسوم واي وعقم الذكور: تجديد، 2006. فرونت بيوسكي.(Krausz C, Degl'Innocenti S: Y chromosome and male infertility: Update, 2006. Front Biosci 11:3049-3061, 2006).

17- فوجت بي إتش، فالكو سي إل، هانستين ر: أي زد إف بروتين.(Vogt PH, Falcao CL, Hanstein R, et al: The AZF proteins. Int J Androl 31:383-394, 2008).



18- بيكر إتش دبليو جي: المعالجة الطبية لعقم ذكور مَجْهُوْلُ السَّبَ: هل هو شافي أو تخفيفي؟ أخصائي نسائية وتوليد في مركز بايلير.(Baker HWG: Medical treatment for idiopathic male infertility: Is it curative or palliative? Baillieres Clin Obstet Gynae 11:673-689, 1997).

19- أوليسن آي أي، سون إس بي، هوي هانسين سي إي: البيئة , وخلل التكون الخصيوي، وسرطان الخصية اللابِد.(Olesen IA, Sonne SB, Hoei-Hansen CE, et al: Environment, testicular dysgenesis and carcinoma in situ testis. Best Pract Res Clin Endocrinol ****b 21:462-478, 2007).

20- أيتكن آر جي، دي لوليس جي إن: تضرّر الاصول ونتائج دي إن أي في الخلايا الجنسيى عند الذكر.(Aitken RJ, De Iuliis GN: Origins and consequences of DNA damage in male germ cells.Reprod Biomed Online 14:727-733, 2007 ).



21- فيليبس كي بي، تانفاتشيتير ن: التعرّض الإنساني للعيوب االصماوية ونوعية المني.(Phillips KP, Tanphaichitr N: Human exposure to endocrine disrupters and semen quality. J Toxi Environ Health B Crit Rev 11:188-220, 2008).



22- كولينزز جي أي، برنارت كي تي، سشليقل بي إن: هل فحوصات الدي إن أي للنطفة يمكنها التكهن بسلامة الحمل بالإخصاب خارج الجسم؟.(Collins JA, Barnhart KT, Schlegel PN: Do sperm DNA integrity tests predict pregnancy with in vitro fertilization? Fertil Steril 89:823-831, 2008 )



23- ليفورد آر، جونز أي، الأسقف دي: دراسة حالة ضعف الخصوبة في الرجال عند الأقارب. بي إم جي 309:570-573, 1994.(Lilford R, Jones A, Bishop D: Case-******* study of whether subfertility in men is familial. BMJ 309:570-573, 1994)



24- فان دير أفورت آي أي، فان جولدي آر جي، تورلينج جي إتش، وإستخافاف ضعف لخصوبة بين الأقرباء عند إستعلام التأريخ العائلي: التحيّز المحرّم. (Van der Avoort IA, Van Golde RJ, Tuerlings JH, et al: Underestimation of subfertility among relatives when using a family history: Taboo bias J Androl 24:285-288, 2003.)



25 - ويتشوزين جى، بيكر إتش دبليو جي، هودسون بي: عقم الذكور القابل للعكس بسبب تضخّم كظري وراثي(Wischusen J, Baker HWG, Hudson B: Reversible male infertility due to congenital adrenal hyperplasia. Clin Endocrinol 14:571-577, 1981).



26 - إم آي جديد: التجربة السريرية الشاملة: نقص الهيدروكسيليس غير الكلاسيكي.( New MI: Extensive clinical experience:Nonclassical 21-hydroxylase deficiency. J Clin Endocrinol ****b 91:4205-4214, 2006).



27- بيكر إتش دبليو جي: التأثيرات المنتجة لمرض لا خصوية. عيادات الأيض وطبّ غدد صمّاء أمريكا الشمالية 27:831-850, 1998.(Baker HWG: Reproductive effects of nontesticular illness. Endocrinology & ****bolism Clinics of North America 27:831-850, 1998).

28-ببيدرازوني إم، فيسكوفي بي بي، مانيتي إلManinetti L: تنتهك تأثيرات إدمان الهيروين المزمن على العظام وأيض المعادن.(Pedrazzoni M, Vescovi PP, Maninetti L, et al: Effects of chronic heroin abuse on bone and mineral ****bolism. Acta Endocrinol (Copenh) 129:42-45, 1993.)

29 - MacLeod Jماكليود جى، هوتشكيس آر: تأثير الحمى على عدد النطف في الرجال. طبّ غدد صمّاء 28:780, 1941.(MacLeod J, Hotchkiss R: The effect of hyperpyrexia on spermatozoa counts in men. Endocrinology 28:780, 1941).



30 - انديرسون كارليس إي، صباحا، بيترسين جي إتش، تأريخ الحمّى المرضية والإختلاف في نوعية المني. إعادة نخزة دندنة 18:2089-2092, 2003.(Carlsen E, Andersson AM, Petersen JH, et al: History of febrile illness and variation in semen quality. Hum Reprod 18:2089-2092, 2003)



31- ماليديس سي، اقباجي آي إم، روجرز دي أي،: تجمّع النواتج، وجلايكيشين المتقدّمة في أعضاء التكاثر عند الرجال المريضين بالسكّري.(Mallidis C, Agbaje IM, Rogers DA, et al: Advanced glycation end products accumulate in the reproductive tract of men with diabetes. Int J Androl, 2008).



32 - دي جي هانديلسام، كونواي أي جي، بويلالان إل إم،: متلازمة يونغ وَفقْدُ النِّطاف اللإنسسدادي والإلتهابات الرِئَوِيٌّة الجَيبِيّة المزمنة.(Handelsman DJ, Conway AJ, Boylan LM, et al: Young's syndrome. Obstructive azoospermia and chronic sinopulmonary infections. N Engl J Med 310:3-9, 1984).



33 - إتش داببليو إغف دبليو إف، آي هيرن آر بي، كول بي جي: هل متلازمة يونغ سببها التعرّض للزئبق في الطفولة؟ بي إم جي.(Hendry WF, A'Hern RP, Cole PJ: Was Young'syndrome caused by exposure to mercury in childhood? BMJ 307:1579-1582, 1993).



34 -تشيميس ايه، روو واي في: علم أمراض النطفة: أي خطوة ما بعد وصفالشكل. إمكانية الخصوبة وأنماط المني الظاهرية الشاذّة في الرجال العقيمين.(Chemes EH, Rawe YV: Sperm pathology: A step beyond descriptive morphology. Origin, characterization and fertility potential of abnormal sperm phenotypes in infertile men. Hum Reprod Update 9:405-428, 2003)



َ35 - لي بي أي، بيلينجر إم إف، كوجهين إم تي: إرتباطات بين مستويات الهورمون ونماذج النطفة والأبوّة لرجال ليهم خصية واحدة غير منحدرة(Lee PA, Bellinger MF, Coughlin MT: Correlations among hormone levels, sperm parameters and paternity in formerly unilaterally cryptorchid men. J Urol 160:1155-1157, 1998).



36 - هوتسون جي إم، كلارك إم سي: العلاج الحالي للخصية الغير المنحدرة. (2007.Hutson JM, Clarke MC: Current management of the undescended testicle. Semin Pediatr Surg 16:64-70, 2007).



37- بارتهولدجي إس، ريدمان جي إف: جمعية أشياء تشوهات البرربخ مع النَّاتِئُ المَهْبِلِيّ ُاالسالك في الفتق , قِيلَةٌ مائِيَّة واخْتِفاءُ الخُصْيَة( Barthold JS, Redman JF: Association of epididymal anomalies with patent processus vaginalis in hernia, hydrocele and cryptorchidism J Urol 156:2054-2056, 1996).

38- مارياني إم، واصيت إتش،دينين إم: الْتِهابُ الخُصْيَةِ النُّكافِي(Masarani M, Wazait H, Dinneen M: Mumps orchitis.J R Soc Med 99:573-575, 2006).



39- باسكوالتو إف إف، باسكوالتو إب، اقراويل أي،: كشف سرطان الخصية عند الرجال العقيمين.(Pasqualotto FF, Pasqualotto EB, Agarwal A, et al: Detection of testicular cancer in men presenting with infertility. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo 58:75-80, 2003)



40- ساندديمان تي: تأثيرات أشعة xعلى الخصوبة الإنسانية عند الذكر.(Sandeman T: The effects of x-irradiation on male human fertility. Br J Radiol 39:901-907, 1966).



41-فيرلي كي إف، باري جي يو، جونسن دبليو: العقم وضمور الخصية وعلاقته ا بالعلاج( Fairley KF, Barrie JU, Johnson W: Sterility and testicular atrophy related to cyclophosphamide therapy. Lancet 1:568-569, 1972).



42- جانسن إن إم،جينتا الآنسة: تأثيرات كابِتُ المَناعَة وأدوية المضاضة للإلتهاب على الخصوبة، والحمل، والرضاعة.(Janssen NM, Genta MS: The effects of immunosuppressive and anti-inflammatory medications on fertility, pregnancy, and lactation Arch Intern Med 160:610-619, 2000).



43 - هيندرسن جي، بيكر إتش دبليو جي، هانا بي جي: عقم ذكور المتعلّق بالمهنة.(Henderson J, Baker HWG, Hanna PJ: Ocation-related male infertility: A review. Clin Reprod Fert 4:87-106, 1986).



44 - شسنرر إي كي،شينرإي هاميل آر دي، : تأثير التعرّض المهني على خصوبة الذكور.(Sheiner EK, Sheiner E, Hammel RD, et al: Effect of ocational exposures on male fertility:Literature review. Ind Health 41:55-62, 2003)





45 - رالاو هانسين سي إتش، ثالستراب أي إم ، اقيهولم ك،: هل يدخّن a عامل خطر لنوعية المني الناقصة؟ تحليل عرضي.( Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Aggerholm AS, et al: Is smoking a risk factor for decreased semen quality? A cross-sectional analysis. Hum Reprod 22:188-196, 2007).



46 - دورفمان سانفرانسيسكو: التبغ والخصوبة: مسؤولياتنا( Dorfman SF: Tobacco and fertility: Our responsibilities. Fertil Steril 89:502-504, 2008).



47 - بيكر إتشواج، بيبيريل آر جي: قلة تأثير البروموكريبتين على نوعية المني في الرجال بالوضع الطبيعي أو البرولاكتين المرتفع قليلا ( Baker HWG, Pepperell RJ: Lack of effect of bromocriptine on semen quality in men with normal or slightly elevated prolactin levels. Aust N Z J Obstet Gynae 20:158-161, 1980)



48 - جيبهارد بٍ، جونسن أي، بيانات كينزي: الجداول الهامشية 1938-1963 1979، مقابلات أجرت بالمعهد لبحث الجنس: فيلاديلفيا.( Gebhard P, Johnson A, The Kinsey data: Marginal tabulations of the 1938-1963. 1979, interviews conducted by the Institute for *** Research: Philadelphia. p. 116-120).



49- سميث إن إم، لبارد آر دبليو، بوروني أي جي: متلازمة إرتداد الخصية- دراسة باثولوجية(Smith NM, Byard RW, Bourne AJ: regression syndrome--a pathological study of 77 cases. Histopathology 19:269-272, 1991 ).



50- دليل مختبر منظمة الصحة العالمية لفحص المني الإنساني وتفاعل مخاط النطفة العنقي. في طبة المحرّر، كامبردج، جامعة كامبردج، 1999.(WHO: World health organization laboratory manual for the exmination of human semen and sperm-cervical mucus interaction. In Editor (eds), Cambridge, Cambridge University Press,1999).



51 - ماكلاكلين آر آي، بيكر إتش دبليو جي، كلارك جي إن،: تحليل مني: المكان في الممارسة الطبية الحديثة للتكاثر علم أمراض.(McLachlan RI, Baker HWG, Clarke GN, et al:Semen analysis: Its place in modern reproductive medical practice. Pathology 35:25-33, 2003).



52- كوفاكس جي تي، نيومانز جي بي، هينسون جي إل: الإختبار ما بعد الجنس: ما الوضع الطبيعي؟ بي إم جي 1:818, 1978.Kovacs GT, Newman GB, Henson GL: The postcoital test: What is normal? BMJ 1:818, 1978 ).

53- ماليديس سي، هاوارد إي جي، بيكر إتش دبليو جي: إختلاف نوعية المني في الرجال الطبيعيين.(Mallidis C, Howard EJ, Baker HWG: Variation of semen quality in normal men. Int J Androl 14:99-107, 1991).





54 - ولتن إل جي، تيمبل سميث بي دي، بيكر إتش دبليو جي، : عقم الذكور عند الإنسان وسببه إنحطاط وموت الحيمن في البرب.( Wilton LJ, Temple-Smith PD, Baker HWG, et al: Human male infertility caused by degeneration and death of sperm in the epididymis. Fertil Steril 49:1052-1058, 1988).خ



55 - دي جي براون، تلّ إس تي، بيكر إتش دبليو جي: خصوبة الذكور والوظيفة الجنسية بعد مرض الحبل الشوكي.( Brown DJ, Hill ST, Baker HWG: Male fertility and sexual function after spinal cord injury. Prog Brain Res 152:427-439, 2006).



56 - كوريا الإبن، فيرناندس بيليقرينا آر، اسلانيس بي،: المتابعة السريرية للرجال تنتج قذف مميّز بالمستويات العالية من الحيمن الميت وتعدّيلها بعوامل بلازما المني(Correa-Perez JR, Fernandez-Pelegrina R, Aslanis P, et al: Clinical management of men producing ejaculates characterized by high levels of dead sperm and altered seminal plasma factors consistent with epididymal necrospermia. Fertil Steril 81:1148-1150, 2004).



57 - فراكافيلا إف، كورديستشي جي،بيليكسيوني إس،: عزل النطف المسوخة: سبب العقم الذكر في عصر آي سي إس آي؟( Francavilla S, Cordeschi G, Pelliccione F et al: Isolated teratozoospermia: A cause of male sterility in the era of ICSI? Front Biosci 12:69-88, 2007).



58 - كاميشكي آي، نيتشلاق إي: المعالجةِ الطبيةِ مِنْ الاِضطراباتِ القذفيةِ.( Kamischke A, Nieschlag E: Update on medical treatment of ejaculatory disorders. Int J Androl 25:333-344, 2002)

59 - واتكين دبليو، لييم تي، بورني إتش،: اخذ الحيمنِ لحقنه في داخِلَ الهَيولَى(intracytoplasmic)، معالجة بديلة إلى الإشعاعِ والإِصْدار الكهربائي. (Watkins W, Lim T, Bourne H, et al: Testicular aspiration of sperm for intracytoplasmic sperm injection - an alternative treatment to electro-emission - case report. Spinal Cord 34:696-698, 1996).

[ابوالوليد المسلم]

أسئلة حول العقم










د. انور سالم العواودة




العقم عند النساء
ما هي الخصوبة (Fertility)؟
الخصوبة تعني الإنتاجَ الفعليَ للنسلِ، وتقاس بمعدل الخصوبة، أي بعددُ الأطفالِ الذين يولدون لكلّ زوجِ أو لكل شخصِ أَو لفئة محددة من السكانِ. ومعدل الخصوبة الكليّ : وهو عددُ الأطفالِ الذي يمكن لامرأة أن تَحْملُ بهم أثناء حياتها.1،2
وتَعتمدُ الخصوبةُ الإنسانيةُ على عواملِ التغذيةِ، والسلوك الجنسي، والثقافة، والغريزة، والصحة العامة للفرد، وعمل الغُدَد الصمّاء، والتوقيت، والاقتصاد، وطريقة الحياة، والعواطف.
وهذا مختلف عن الخَصًوْبِيَّة(fecundity) : و هي القدرة على التكاثر، والقابلية الطبيعيةِ للإنْتاج، والإمكانية لإعادةِ الإنتاج.
وهي تتَأثّرَ بإنتاجِ العِرْس(gamete)، والإخصاب وإنجاز الحمل في أوَانه.
الرجال والنِساء كلاهما يخضع لدَورات هرمونية تحدد متى المرأة يُمْكِنُ أَنْ تحملَ، ومتى الرجل ممكن أن يكون في أعلى درجات الفحولة. إنّ الدورةَ النسائيةَ تقريباً ثمانية وعشرون يومُ، ولكن الدورةَ عند الذكرَ متغيّرةُ، فالرجال يُمْكِنُ أَنْ يَقْذفوا ويُنتجوا حيمناً في أيِّ وقتٍ من الشهرَ، لكن نوعيةَ حيمنِهم تَنخفضُ من حينٍ لآخر، مما يدفع للاعتقاد بأنه يتعلق بدورتِهم الهرمونية الداخليةِ.

الدورة الحيضية
بالرغم من أن النِساءِ يُمْكِنُ أَنْ تحمل في أي وقت كان أثناء دورتِهم الحيضيةِ، إلا إن الخصوبةَ بالغة الذروةَ تَحْدثُ أثناء أيام قليلة فقط من الدورة، وعادة ما تكون في الفترة الممتدة من يومين قبل إلى يومين من بعد تاريخ الإباضة3(ovulation) و هذه تسمى بنافذةِ الخصوبةِ، وتختلف مِنْ إمرأةِ إلى أخرى، كما أن تاريخ الإباضة(ovulation) يَتفاوتُ في أغلب الأحيان مِنْ دورةِ لأخرى عند نفس المرأة4. إنّ البُويْضَة(ovule)، تكون عادة قادرة على أَنْ تُخصّبَ في مدة أقصاها 48 ساعة بعد خروجها مِنْ المبيضِ. يَبْقى الحيمنُ داخل الرحمِ بين 48 إلى 72 ساعةِ في المعدل، والحَدّ أقصى ممكن أنْ يبقى 120 ساعةَ (5 أيام).
هذه الفتراتِ والدورات تشكل عواملَ مهمةَ للأزواجِ في استعمالها سواء في توقيت الحمل أو في طريقةَ منعِه، كذلك في تشخيص العقم وعلاجه.
متى تكتمل الخصوبة عند الإناث؟
متوسط العُمر لبَدْءُ الإِحَاضَة(menarche) في بعض البلدان يكون تقريباً 12.5 سَنة)5، وحوالي 80 % من الدورات الحيضية عند البناتِ بعد بَدْءُ الإِحَاضَة(postmenarchal)، تكون الإِباضَة غِائبة(anovulatory)، في السَنَةِ الأولى بعد بَدْءُ الإِحَاضَة(menarche)، و50 % في السنة الثالثة و10 % في السَنَةِ السادسةِ6-7، وتَبْلغُ خصوبةُ النِساءِ الذروة عادة بين عُمرِ 19 و24 سنة وتبدأ بالانخفاض بعد سن الثلاثين، مَع ارتفاع في نسبة الإِباضَة الغِائبة(anovulatory)عند النِساءِ اللواتي يُؤجّلنَ الحمل،8 وهذا يُمْكِنُ أَنْ يخْلقَ مشكلةَ عُقُمِ عندهن عندما يُحاولن الحَمل، بدون استعمال أدويةِ حمل أَو إخصابِ خارج الجسم.
75 % من النساء في الثلاثين من العمر يحملن خلال سَنَة، و91 % خلال أربع سَنَواتِ.
66 % من النساء في الخامسة والثلاثين من العمر يحملن خلال سَنَة، و84 % خلال أربع سَنَواتِ.
44 % من لنساء في الأربعين من العمر يحملن خلال سَنَة، و64 % خلال أربع سَنَواتِ.9
هذه النسب المذكورة أعلاه فقط للحملِ المُنْتَهي بمولود حيّ، وتَأْخذُ في الحسبان النِسَبَ المتزايدةَ للإجْهاضٌ التِلْقائِي(miscarriage)، عند هذه الأعمار.
طبقاً لبعض الدراسات فإن حوالي 9 بالمائة مِنْ الحملِ المشخص عند النِساءِ من الفئة العمرية بين 20 و 24 تنتهي بالإجْهاضٌ التِلْقائِي(miscarriage)، وعامل الخطرُ لحدوثه يرتفع إلى حوالي 20 بالمائة في الفئة العمرية بين 35 إلى 39، وأكثر مِنْ 50 بالمائة لمن هُن بعمر 42 سنة. 10
العيوب الولادية، خاصة تلك التي تتَضْمن عدد وترتيب الكروموسومات ترتفع نسبها أيضاً مع الزيادة في عُمرِ الأمِّ. ففي عُمرِ 25 سنة تكون احتمالية وَضْع طفل بالمرض المنغولي حوالي 1 من 1250، وعند العُمرِ 30 سنة ترتفع إلى 1 من كل 1,000 مولود، وفي العُمرِ 35 سنة ترتفع إلى 1 من كل 400 مولود، وفي عُمرِ 40 سنة تصل إلى1 من كل 100 مولود، وعند عمر 45 سنة تكون 1 من كل 30 .11
استعمال بعض الأدوية الخاصة بالحمل و/ أَو الإخصاب خارج الجسم، يُمْكِنُ أَنْ يَزِيد في فرص الحامل عند النساء في الأعمار المتقدمة، فعلى سبيل المثال هناك حمل ناجح بمساعدة علاجية للخصوبة، موُثّقَ عن امرأة بعمر 67 سنة. 12
وبناء على هذه المعطيات فإن النِساءِ اللواتي أعمارهن تزيد عن 30 سنة ولم يتمكن من الحمل رغم محاولات استمرت لأكثر من ستة شهور، فبإمكانهن عمل بعض الفحوصات الخاصة بالخصوبة وتحديد إمكانية تحقيق حمل ناجح.13
ما هو العقم(INFERTILITY)؟
العُقُم هو عوز الخصوبة(deficient fertility)، أي بالمعنى الأصح هو عدم القدرة على الإنجاب.
وكما أن العُقُمُ أساساً يُشيرُ إلى عدمِ توفر القابلية الحيويةِ لتحقيق الحمل، إلا أن اِخْتِصاصِيُّ الغُدَدِ الصُّمّ والعقم يُشيرواُ إلى إنه يشمل الحالات التالية:
- حالة عدم قدرة المرأة على الوصول بالحمل إلى نهايته الطبيعية.
- إذا لم يتم الحمل بعد 12 شهرِ مِنْ الإتصالِ الجنسي بدون إستخدام موانع الحمل وعمر الأنثى أقل من 34 سنة.
- إذا لم يتم الحمل بعد 6 شهورِ مِنْ الإتصالِ الجنسي بدون إستخدام موانع الحمل وعمر الأنثى أكثر من 35 سنة، على الرغم من الهبوط النوعي للبويضة عند هذه الفئة من النساء.
والنِساء الطبيعيات يتميزن بفترة خصوبةِ طبيعية قبل وأثناء الإباضة(ovulation)، وبعقم طبيعي أثناء بقيّة الدورةِ الحيضيةِ. وطرق إدراك الخصوبةِ التي تُستَعملُ لتَبيين متى هذه التغييراتِ تَحْدثُ تكون مِن خلال تتبع التغيّرُ في مخاطِ عنق الرحم أَو في درجة حرارة الجسمِ الأساسيةِ.
ما هو ضَعْفُ الخُصوبَة أو العُقْمٌ النِسْبِيّ(subfertility)؟
هو الفشل في إنجاب طفل خلال سَنَة أَو أكثر، وهو عقم بدون مانع مطلق للتكاثر.
إنّ نسبةَ ضعف الخصوبية(fecundability) للأزواج(couple)، تكون تقريباً 3 إلى5 %. والعديد مِنْ أسبابِه هي تماماً مثل تلك التي تسبب العُقُمِ، ومنها يُمكنُ أَنْ يكُونَ الانْتِباذٌ البِطَانِيٌّ الرَحِمِيّ(endometriosis)، أَو متلازمة المَبِيضٌ المُتَعَدِّدُ الكيسات(polycystic ovarian syndrome).
ما هي نسبة انتشار العقم ؟
يُخَمّنُ بأنّ واحد من كل سبعة أزواجِ في العالم عِنْدَهُمْ مشاكل في الحْمل، ونسب مماثلة في أكثر البلدان بغض النظر عن مستوى تطورها.16
النِساء يُصبحنَ أقل خصوبة كلما يتقدمنَ في السنَّ. فحوالي 94 % من النِساءِ بعمرِ 35 سنة وعلى اتصال جنسي منتظمُ وبدون استخدام موانع الحمل يحملن خلال الثلاثة سَنَوات مِنْ المُحَاوَلَة. والنِساءِ بعمر 38 سنة، فقط 77 % منهن يحملن.
هناك عدة أسباب بَيولوجِية للعقم وبعضها يمكن التغلب عليه طبياً,14
على أية حال، حوالي واحد من خمسة مِنْ حالاتِ العُقُمِ لَيْسَ لهُ سبب واضحُ.17
في بريطانيا، عُقُم الذكور يُفسّرُ 25 % مِنْ حالات العقم عند الأزواجِ، بينما 25 % يَبْقى بدون سبب واضح، و50 % مِنْ الحالات يكون السبب أنثوي نصفه متعلق بالإباضة، والنصف الآخر متعلق بمشاكل أنبوبية أو من نوع آخر.18
في السويد، تقريباً 10 % مِنْ الأزواجِ يشكون من العقم، 19 وتقريباً ثُلث هذه الحالاتِ السبب يكون متعلق بالرجلِ، وثُلث بالمرأة، و الثلثِ الباقٍي متعلق بالاثنين معاً.
ما هي الأسباب الأكثر شيوعا للعُقُمِ عند النساء؟
1- مشاكل إِباضَة(Ovulation)
2- العائق الأنبوبي(tubal blockage)
3- عوامل متعلقة بالعُمرَ(age-related factors)
4- المشاكل الرحمية(uterine problems)
-5 الرَبْط الأنبوبي السابق(previous tubal ligation)
6- العُقُم الغير مفسرً.(unexplained infertility)
ما هي العوامل التي يُمْكِنُ أَنْ تسبب العُقم عند الجنسين؟
* عوامل وراثية
مثل الإزْفاءٌ الروبرتسونيّ(Robertsonian trans********)، الذي قَدْ يُسبّبُ حالاتَ إجهاض تلقائيةَ متكرّرةَ أَو كاملةَ

* عوامل عامّة
مثل داء السكّري، واِضطرابات الغدة الدرقّية، وامراض الغدة الكظرية
* عوامل وِطائِيّة-نخامية(Hypothalamic-pituitary)
- مثل مُتَلاَزِمَةُ كالمان (نقص الوظيفة الجنسية مع انعدام الشم(Kallmann syndrome)
- أو فرط البرولاكتين(Hyperprolactinemia)
- أو قُصورُ النُّخَامِيَّة(Hypopituitarism)
* عوامل بيئية
كالتعرض لبعض المواد السامة: مثل الأصماغ، والمُذيبات الطَّيَّارة العضوية(volatile organic solvents) أَو السيليكون، وعوامل فِيزْيائِيَّة، أو غبار كيميائي، ومبيدات حشرات. 20-21
ما هو العُقُم المشترك؟
هو العقم الذي يكون بسسبب يتعلق بالزوجين كما هو في بَعْض الحالاتِ عندما يَكُونان كلا الزوجين مصابان بالعقم أو بالضعف الجنسي، وفي حالاتِ أخرى قد يَكُون السبب متعلق بعوامل مَناعِيّة(immunological)، أَو وراثية، تمنع التوافق الخصبوي بين شريكين طبعيين ويكون كل واحد منهم على إنفراد وبشكل مستقل متمتع بخصوبة جيدة ولكن بدون مساعدة طبية لا يمكنهم إنجاز حمل ناجح.
ما هو العُقُم الغير مفسر(Unexplained infertility)؟
في 15 % مِنْ الحالات، الفحص الطبي والتحاليل الخاصة بالعُقُم تكون طبيعية، ولا تكشف عن حالاتِ الشذوذ التي من المحتمل أن تكون موجودة لكنه لَيس بالإمكان كشفها بالطرقِ المتبعة حالياً وهذا قد يعود للأسباب التالية:
- يُمكنُ أَنْ تَكُونَ البويضة لَمْ تنضج في الوقت الأمثل للإخصابِ.
- يُمكنُ أَنْ تَكُونَ البويضة لَمْ تدخل قناة فالوبَ.
- أن الحيمن لا يَستطيعُ الوُصُول إلى البويضة.
- إخفاق في حدوث الإخصاب.
- إضطراب في نقل اللاقِحَةٌ(الزيجوت)(zygote ).
- فشل في انْغِراس البويضة الملقَّحة(implantation fails).
- القدرة المنخفّضة للبويضة على الإخصاب الطبيعي والناجح كما يحدث لدى بعض النساء المتقّدمات في العُمر.
كيف يتم التقييم(Assessment)؟
إذا كان كلا الزوجين في سن الشباب ويتمتعان بصحة جيدة، ولم ينجحا في إنجاز حمل خلال عامين من العلاقات الجنسية الطبيعية وبدون استخدام موانع الحمل، فعليهم استشارة طبيبِ العائلة الذي يُمْكِنُ أَنْ يُساعدَ في تشخيص وعلاج الحالة المحتملة في بدايتها، وقد يقتصر العلاج فقط على اقتِراح بتغير أسلوبِ الحياة أو بعض الإرشادات البسيطة بحيث تكون كافية لتحقيق الحَمْل.22
أما النِساء اللواتي أكبر من 35 عام يَجِبُ أَنْ يستشرن الطبيب بعد ستّة شهورِ العلاقات الجنسية التي لم تؤدي للحمل حيث أن فحوصات الخصوبةِ يُمْكِنُ أَنْ تَستغرقَ بَعْض الوقتِ لإكْمالها، والعُمر قَدْ يُؤثّرُ على خياراتِ العلاج التي بدورها ستكون كثيرة.
ما هي أسباب العقم المتعلقة بالرحم ؟
قد يطرأ على الرحم بعض التغيرات التي تحول دون تلقيح البويضة , أو دون تعشيشها في جدار الرحم , وهي الحالة الأكثر شيوعا، و غالبا ما تكون هذه التغيرات ناجمة عن التهاب بطانة الرحم، أي الغشاء المخاطي الذي يكسو الرحم من الداخل.
يمكن أن تصاب البطانة باندغام نسيجي، وغالبا ما يحدث هذا الاندغام على اثر عملية كشط للرحم بعد الإجهاض . إذا كانت الاندغامات كثيرة فإنها تقتضي عملية جراحية .
وقد لوحظ وجود تشوه رحمي لدى بعض الفتيات المولودات من أمهات تناولن عقار الديستيلبين( Distilbene= DES =Diethylstilbestrol) إثناء حملهن، حيث كان يباع هذا العقار في الأسواق ما بين سنتي 1950 و1973, واستعمل للوقاية من الإجهاض المفاجئ أو التلقائي.
وأحياناً يتعرض جدار الرحم للتشوه نتيجة إصابته بالتورم الليفي , ما يمكن إن يؤدي إلى العقم أو يسبب اجهاضات متكررة .
ما هي الفحوصات التي يمكن أن تساعد في التشخيص؟
يتم فحص الرحم بواسطة التصوير ألشعاعي. تقوم هذه التقنية على التصوير ألشعاعي لتجويف الرحم , بعد حقنه بمادة تحتوي على اليود, فيظهر التصوير ألشعاعي الآفات المختلفة التي أدت إلى تشويه الرحم .
بإمكاننا أيضا إجراء تنظير رحمي لمعاينة التشوهات : يتم إدخال مسبر صغير مزود بجهاز بصري إلى الرحم , وبذلك يمكن معاينة التجويف الرحمي بشكل مباشر .
إن هذه المعاينة المباشرة هي المفضلة لمعرفة طبيعة التشوهات، كذلك يمكن إجراء صورة صوتية للتعرف إلى محيط الرحم و حجم المبيضين .
ما هي اضطرابات عنق الرحم التي قد تسبب العقم؟
هذا النوع من العقم كثير الحدوث، إذ يمكن أن يصاب عنق الرحم بتقرحات أو جروح سطحية تحول دون صعود الحيوانات المنوية في قناة العنق.
فقناة العنق تحتوي عادة على مُخاطٌ لَزِج هي عبارة عن سائل شفاف مخاطي , وهي التي تساعد الحيوانات المنوية على اجتياز العنق وصولا إلى الرحم .
إن التهاب هذا المُخاطٌ لَزِج يحول دون صعود الحيوانات المنوية , وهي إصابة كثيرة الانتشار بين النساء .
ماذا يعني انعدام الاباضة؟
إن انعدام الإباضة يعني أن مبيض المرأة لا ينتج شهريا البويضة الناضجة المُعدة للتلقيح، ويُظن بوجود مثل هذه الحالة إذا كانت المرأة لا تحيض، أو إذا كانت درجة الحرارة تظل ثابتة على مدى الدورة الشهرية.
كيف يتم التحقق من وجودها؟
للتحقق من ذلك يصار إلى :
- فحص معدل الهرمونات في جسم المرأة، وهذا الفحص يتيح لنا التحقق من عمل المبيض، بالإضافة إلى الغدد الأخرى التي تؤثر في عمله لا سيما الغدة النخامية .
-خزع بطانة الرحم أي اخذ عينة من الغشاء المخاطي لبطانة الرحم و فحصها مجهريا .
أخيرا يمكن اللجوء إلى معاينة المبيضين من خلال التنظير ألبطني، وهو ليس بعملية جراحية. تقوم عملية التنظير على إدخال انبوب مزود بجهاز بصري , من خلال ثقب يحدثه الطبيب المختص إلى جانب السرة , فيستطيع بذلك معاينة تكوين الجهاز التناسلي وأي مرض مصاب به .
كذلك يمكن القيام بعلاج بواسطة جهاز التنظير نفسه , فيحقن المبيض بأدوية شديدة الفعالية تحدث أحيانا اباضات متعددة قد تؤدي إلى الحمل بتوأم أو أكثر .
إذا كان المبيض غير قادر على إنتاج البويضة , أو في حال استئصاله , يمكن اخذ بويضة من امرأة أخرى فيتم تلقيحها من انبوب بواسطة مني الزوج ثم يصار إلى زرعها في رحم الزوجة .
هل لقناتي فالوب علاقة بالعقم؟
الأسباب المتعلقة بقناتي فالوب تمثل أكثر من 50% من حالات العقم لدى النساء. وقناة فالوب هي قناة دقيقة تصل المبيض بالرحم . يطلق المبيض بويضة ناضجة، فيلتقطها البوق و يقودها إلى منتصف القناة حيث تلقي الحيوان المنوي و تتلقح .
بعد ذلك تتابع سيرها ببطء داخل القناة لبصل إلى الرحم في غضون ثلاثة أيام .
هل من الممكن أن يحدث الحمل في قناة فالوب؟
الحمل ممكن أن يحدث في أي مكان ولأسباب مختلفة يمكن أن تبقى البيضة الملقحة في القناة فيحدث ما يسمى بالحمل خارج الرحم.
كيف يمكن تشخيصه وعلاجه؟
إن انزراع البويضة الملقحة في القناة يؤدي إلى ألم ونزف داخلي، و في الآونة الأخيرة و حدوث تطور على صعيد الجراحة التنظيرية للقنوات، وهذا التنظير لا يفيد فقط في التشخيص بل أحيانا في المعالجة و المحافظة على القناة، ولربما يساهم في إنقاذ الحمل من خلال نقل البويضة الملقحة إلى الرحم، أما إذا كان اكتشافه متأخر قد يستوجب استئصال القناة .
يمكن أن تتعرض القناة للانسداد الكامل , أو لتضيق , وغالبا ما يكون السبب التهاب البوق . إن معالجة التهاب البوق تخلف أحيانا بعض العلل و التشوهات , ما يحول دون مرور البيضة داخل القناة .
ما هي الأسباب الأخرى التي قد تسبب العقم؟
هناك أسباب أخرى تحول دون تحقيق الحمل. من أهمها:
- وجود تدرنات رحمية ناجمة عن بطان رحمي .
- وجود ورم مخاطي .
- وقدا ينجم العقم عن بعض العمليات الجراحية السابقة مثل استئصال الزائدة الدودية الملتهبة.
كيف تتم معالجة العقم؟
تَتضمّنُ المعالجةُ الطبيةُ للعُقُمِ المستويات التالية:
- إستعمالَ أدوية.
- أدوات طبية مساعدة(medical device).
- جراحة.
- الجمع لأكثر من وسيلة
أحياناً المبايضَ لا تكون ناضجة(mature)، ولا تكون قادرة على أن تنتج البويضة مما يسبب العقم. وفي هذه الحالة يمكن إستخدام الهُرْمونُ المُنَبِّهُ للجُرَيب الصناعي(FSH (follicle-stimulating hormone)، أو الكلوميد( Clomid= Clomiphene citrat) لتَحفيز الجُرَيبات(follicles)، للنُضُوج في المبايضِ.
بعض المشاكل التي تُؤثّرُ على البِطان الرحمي أَو تَسبب ضرّرَ في قنوات فالوبِ قد
يكون سببها العدوى مثلما يحدث في الكلاميديا(chlamydia).
إذا كان الحيمنِ مِنْ نوعيةِ جيدةِ، وتركيبِة الأعضاء التناسلية عند المرأةَ المنتجةَ جيدة فلا توجد عندها مشاكل في قنوات فالوب، ولا إلتصاقَ أَو تقرح أو أي خلل آخر، فإنه من الطبيعي أن يَبْدأ العلاج بوَصْف أدوية محفزة للمبيضً.
ما هي عَتيدَة الحمل البيتية؟
هي عبارة عن قبَّعاتَ عنقيةَ تستخدم في البيت من أجل المُسَاعَدَة في إنجاز الحمل، ويتلخص عملها بتوفير طريقةُ إِمْناء(insemination method)، تَسْمحُ بوضع كُل المني على الفوهَة العنقية(os =ostium) للرحم لمدة ستة ساعات، من أجل تأمين فرصة أكبر للحيمن كي يتمكن من العبور إلى داخل الرحم وْذلك لوجوده القريب والمباشرة من الفوهَة العنقية .
وهذه العتيدة يمكن استخدامها في الحالات التالية:
-العدد المنخفض للحيوانِ،
- عندما تكون حركة الحيمنِ منخفضة.
- في حالة عنق الرحم المائل (tilted cervix). 23
ما هو الإِمْناء داخل الرحم(intrauterine insemination=IUI)؟
وهو تلقيح يقوم به الطبيب من خلال وضع الحيمن مباشرة في الرحم أثناء فترة الإباضة(ovulation)، بواسطة قِثْطار(via a catheter)، لكي يَحْدثُ الإخصابَ داخل الرحم.
أما إذا أخفقت طرق المعالجة الطبية المحافظة(conservative medical treatments)، والتي تم التطرق لها فيما سبق في تحقيق حمل ناجح، فيمكن بعدها أن تتم محاولة الإخصابِ خارج الجسم(IVF= in vitro fertilization ). أو استخدام التقنيات المنتجةَ المُساعدةَ(assisted reproductive technology =ART) التي تقوم عموماً على تَحفيز المبايض لزيَاْدَة إنتاج البويضات، وبعد التَحْفيزِ يَتم انتزاع واحدة من البويضات أَو أكثرَ مِنْ المبيض جراحياً، ومن ثم تُوحد مع الحيمن في المختبر، في محاولة لإنْتاج جنين واحد أو أكثرِ، وفي هذه الحالة يكون الإخصابُ قد حْدث خارج الجسمِ، والبويضة المُخَصَّبة يُعَاد غرسها في رحم المرأةَ المنتجةَ للبويضة، من خلال إجراء يسمى نقل الجنين.
ماذا يعني حقن حيوان داخِلَ الهَيولَى؟

حقن حيمنِ داخِلَ الهَيولَى(Intracytoplasmic sperm injection, or ICSI)، وهي تقنية المُيَاداةٌ المَجْهَرِيَّة(micromanipulation)، طوّرتْ للمُسَاعَدَة على إنْجاز الإخصابِ عند الأزواج الذين لديهم عُقُم وخيم، ولكي يتم التغلب على العديد مِنْ موانعِ الإخصابِ ويَسْمحْ للأزواجِ بإنْجاز حملِ ناجحِ، يتم بحقنِ حيمن وحيد في بويضة وحيدة لكي تُحدث إخصاب.

ما هو العلاج بنقل اللاقحة (زَّيْجوت) داخل فالوب(Zygote intrafallopian transfer (ZIFT) ؟

هي تقنية لعلاج العُقُمُ الناجم عن انسداد في قنوات فالوبِ بحيث يتسبب بمْنع الوضع الطبيعي لاندماج الحيمنِ بالبويضة. وبهذه التقنية تزَال البويضة مِن المبايض وتُخَصَّب خارج الجسم. واللاقحة (زيجوت) الناتجة توْضُع في قناة فالوب باستعمال منظار البطن. من أجل نقل اللاقحة داخل فالوبِ؟

ماذا يعني نقل العِرْس داخل قناة فالوب؟

نقل العِرْس داخل قناة فالوب(Gamete intrafallopian transfer (GIFT)، هي تقنية مُساعدة لمعالجة العُقُمِ، وتتلخص بإزالة البويضة من المبيض وَوضعها في إحدى قنوات فالوبِ مع الحيمن، وهذه التقنية تَسْمح بحصول الإخصاب داخل جسمِ المرأة.

كذلك يمكن استخدام تقنيات طبية أخرى مثل:

- رَأْبُ البُوْق (tuboplasty): وهي عملية جراحية لتَصحيح الانسداد أَو الالتصاق الموجود في قناة فالوبِ، لإنْجاز الحمل عند النِساءِ اللواتي لديهن عُقُم ناتج عن هكذا أسباب.

- التَّفْقيس المساعد(assisted hatching) : عبارة عن تقنية تقوم على عمل فتحة صغيرة في المِنْطَقَةُ الشَّفَّافَة(zona pellucida)، باستعمال المُيَاداةٌ المَجْهَرِيَّة (micromanipulation)، مما يُسهّل حَدَوث التفقيس.

التشخيص الجينِيّ قَبْلَ الغرس(Preimplantation genetic diagnosis) :الإجراءات التي تجرى على الجنينِ قبل الزرع، أحياناً حتى على الخَلِيَّةُ البَيضِيَّة(oocytes)، قبل الإخصابِ، ويُعتَبرُ طريقة أخرى للتشخيص قبل الولادةِ.



* لتعرف اكثر عن الموضوع تحدث مع طبيب الان .
المصادر :
المراجع
1 - ابيرلي جْي إف، ريدي إن . (1995).الآلية والمعالجة لفشل الغدد الجنسية عند الذين يخضعون لجراعت عاليةِ من الأدوية الكيماوية(Apperley JF, Reddy N. (1995) «Mechanism and management of treatment-related gonadal failure in recipients of high dose chemoradiotherapy.». Blood Rev. 9 (2). 93-116).
2 -جمال أي، كليق إل إكس، ردهة إي، ريز إل أي، وو إكس، جيميسن، وينجو بي أي، إتش إل، أندرسن آر إن، ظهر إدواردز: تقريرالسنوي إلى الأمة عن حالاات السرطانِ بين1975-2001.(Jemal A, Clegg LX, Ward E, Ries LA, Wu X, Jamison PM, Wingo PA, Howe HL, Anderson RN, Edwards BK. (2004). «Annual report to the nation on the status of cancer, 1975-2001, with a special feature regarding survival.». Cancer 101 (1). 3-27).
3 - جسمي، دورتي، فترة خصوبتي (
http://www.duofertility.com/en/my-**...le-period.html).
4 - كرينين إم دي، كيفرللاين س، ميعين إل أي (أكتوبر/تشرين الأول 2004). "كيف ما هو نظامي منتظمُ؟ تحليل إنتظامِ الدورةِ الحيضيِ ". ومانع الحمل(Creinin MD, Keverline S, Meyn LA (October 2004). "How regular is regular? An analysis of menstrual cycle regularity". Contraception 70 (4): 289–92. doi:10.1016/j.contraception.2004.04.012.PMID 15451332).
5 - أندرسن إس إي، دلال جي إي، يَجِبُ أَنْ أي (أبريل/نيسان 2003). "الوزن االنسبي والعنصر يُؤثّرانِ على متوسطِ العُمرِ لبايية الحيض: نَتائِج إستطلاع قومي للبناتِ الأمريكياتِAnderson SE, Dallal GE, Must A (April 2003). Relative weight and race influence average age at menarche: results from two nationally representative surveys of US girls studied 25 years apart"Pediatrics 111 (4 Pt 1): 844–50).
6 - ملائم دي (فبراير/شباط 1980). "منشّطات مصلِ وهورموناتِ نخاميةِ في سنِ البلوغ النسائيِ: a دراسة طولية جزئياً(Apter D (February 1980). "Serum steroids and pituitary hormones in female puberty: a partly longitudinal study". Clin. Endocrinol. (Oxf) 12 (2): 107–20. PMID 6249519).
7 - (فبراير/شباط 1980). "منشّطات مصلِ وهورموناتِ نخاميةِ في سنِ البلوغ النسائيِ: دراسة طولية جزئياً(Apter D (February 1980). "Serum steroids and pituitary hormones in female puberty: a partly longitudinal study". Clin. Endocrinol. (Oxf) 12 (2):107–20. doi:10.1111/j.1365-2265.1980.tb02125.x.PMID 6249519).
8 - متأخراً في حملِ الحياةِ إتش تي تي بي( Late-in-life Pregnancy
http://findarticles.com/p/articles/mi_m1077/is _1_62/ai_n16807720).
9 - "معالجة خصوبةِ أقل نجاحا بعد 35(Fertility Treatment Less Successful After 35 http://www.webmd.com/*******/article/89/100183.htm. Retrieved on July 4 2006).
10 - الحمل بعد 35 سنة (Pregnancy After 35". March of Dimes. http://www.marchofdimes.com/professi...14332_1155.asp. Retrieved on May 21 2008).
11 - "ضريبة العقمَ يُمكنُ أَنْتفرض ثانيةً في روسيا(The sterility tax can be reestablished in Russia". http://russia ic.com/business_law/in_depth/253/. Retrieved on September 22 2006).
12 - "إمرأة إسبانية الأمُّ االأكبر سناً(Spanish woman ' is oldest mother'". BBC News.
http://news.bbc.co.uk/2/hi/health/6220523.stm. Retrieved on 2006-12-30).
13- إختبار الخصوبةِ ععند الأناث(Female Fertility Testing
http://fertilitytesting.co.uk/female...ity_tests.html).
14 - مكر آر إس، توث تي إل، "تقييم العُقُمِ(Makar RS, Toth TL (2002). "The evaluation of infertility". Am J Clin Pathol. 117 Suppl: S95–103. PMID 14569805).
15 - موسوعةِ العُقُم(MedlinePlus Encyclopedia Infertility)
16 - دليل الخصوبة(a b NICE fertility guidance)
17 - مخطط إتش إف إي أي على الأسبابِ للعُقُمِ( HFEA Chart on reasons for infertility) .
18 - خان، خالد؛ جانيش كْي . قوبتا؛ أطيان غاري: حالاتَ سريريةَ في التوليدِ والطبّ النسائي: نظرة في حل المشكلة لندن(Khan, Khalid; Janesh K. Gupta;
Gary Mires (2005). Core clinical cases in obstetrics and gynaeogy: a problem-solving approach. London: Hodder Arnold. pp. 152. ISBN 0-340-81672-4).
19- مستشفى جامعةِ شاليقرينسسكا. حوالي 10% من العقم يحل طبياً(Sahlgrenska University Hospital. (translated from the Swedish sentence: "Cirka 10% av alla par har problem med ofrivillig barnl?shet).
20 - توريس كانتيرو منديولا جي صباحاً، مورينو جرو جْي إم، "التعرّض للسمومِ البيئيةِ وعلاج العُقُمَMendiola J, Torres-Cantero AM, Moreno-Grau JM, et al (Jun 2008). "Exposure to environmental toxins in males seeking infertility treatment: a case -controlled study". Reprod Biomed Online 16 (6): 842–50).
21 - سميث أم، هاموند إهلير إم، كلارك إم كْي،كيتشر إتش إل، فورتيس إلتعرّض المهني وخطر العُقمِ عند الأناث.(Smith EM, Hammonds-Ehlers M, Clark MK, Kirchner HL, Fuortes L (Feb 1997). "Ocational exposures and risk of female infertility". J Oc Environ Med. 39 (2): 138–47).
22 - مساعدة مرضى العُقُمِInfertility Help: When & where to get help for fertility treatment).
23 - (http://www.newsrx.com/pr_details.php?type=1&id=2904)