أدوية تؤثر في القلب والأوعية الدموية

[ابوالوليد المسلم]

أدوية تؤثر في القلب والأوعية الدموية





د. ماجد عيسى






الأدوية المضادة لخناق الصدر ولنقص التروية الإكليلية
يكون - غالباً – تناقص التروية في العضلة القلبية سبباً في حدوث تظاهرات مختلفة الأهمية وظيفياً وسريرياً:

- تظاهرات كامنة سريرياً، تبدو فقط ببعض التشوهات والاضطرابات التخطيطية الكهربائية وتدعى بقصور التروية الصامت.
- تظاهرات تبدو في سياق بعض الشروط الخاصة، (جهد فيزيائي و/أو زيادة التواتر القلبي) ويطلق عليها خناق الصدر الجهدي المدرسي.
- تظاهرات تبدو بعيدة عن أي جهد وبشكل نوب – غالباً ليلية – تدعى بخناق Prinz****l، الذي يتصف بخصائص تخطيطية كهربائية نوعية.
- تظاهرات تبدو لأقل جهد وأحياناً دون أي جهد وهي تنبؤ عن متلازمة تهديد باحتشاء العضلة القليبة.


معالجة قصور التروية الإكليلية:
تعتمد المعالجة على الأسس الفيزيولوجية المرضية لقصور التروية الإكليلية وتتضمن:
- زيادة الوارد.
- إنقاص الحاجات.
- حماية أو وقاية الاستقلاب الخلوي.

أولاً - زيادة الوارد:
يمكن التوصل إلى زيادة الوارد الدموي الإكليلي بوسائل فيزيائية (توسع إكليلي) أو ميكانيكية جراحية (جسور إكليلية أو تصنيع إكليلي) أو دوائية وتضم:

1- الأدوية الموسعة للأوعية:
تضم المشتقات النيترية، الـ Molisdomine، مثبطات الكالسيوم، الـ Dipyridamol، الـ Carbocromene، الـ Lidoflazine والـ Papaverine.
تكمن فائدة هذه الأدوية بتأثيراتها المحيطية، فهي تحسن الحمل البعدي والقبلي وتنقص من الضغط الجداري ويؤدي بعضها إلى تأثيرات ضارة حيث يحرض على حدوث ظاهرة السلب الإكليلي التي يمكن أن تؤدي إلى تنخر في العضلة القلبية.

المشتقات النيترية:
وهي تضم الـ Trinitrine الـ Erythrityle tetranitrate، الـ (isosorbide dinitrate) Pentaerythryl tetranitrate وجميعها من معطيات الـ NO.

إن تحول المشتقات النيترية إلى NO معقد ويحتاج إلى وجود جزيئات ذات مجموعات SH (الـ Cysteine، الـ Glutathion) في الوسط الخلوي وخارج الخلوي:

هذه التفاعلات ضرورية لفعالية المشتقات النيترية، التي تفقد فعاليتها هذه بنفاض النسج من الجزئيات الحاوية على مجموعات الـ SH والتي يمكن تجاوزها باستعمال الـ Nacetylcysteine.
يحدث نفاذ للمجموعات SH عندما تكون العضوية مشبقة بتراكيز مرتفعة وبشكل مستمر 24 ساعة/ 24 ساعة بالمشتقات النيترية.

التأثيرات:
تتمتع المشتقات النيترية بخاصة أساسية وهامة، هي إرخاء الألياف الملس العضلية وبخاصة الوعائية نها، وأيضاً المعوية والقصبية، ينتج الارتخاء من إنتاج الـ NO.

ففي المستوى القلبي الوعائي، تؤدي المشتقات النيترية إلى توسع وعائي شرياني، وتناقص في المقاومات المحيطية، وتوسع الأوعية الإكليلية، وبالتالي يمكن لهذه المشتقات ان تعاكس التشنجات الإكليلية.
هذا وإن التوسع الناتج في أوعية الدماغ يفسر حدوث الصداع النابض، بينما توسع أوعية الوجه والرقبة والصدر، يفسر الإحمرار الذي يدعى بالنوبة النيترية.

ترتبط أهمية تأثيرات المشتقات النيترية بكيفية الاستعمال لهذه المشتقات ووضعية المريض في أثناء الاستعمال:
ففي الاستعمال المتقطع من طريق تحت اللسان، فإن الـ Trinitrine يمتلك فعالية واضحة في علاج نوبة الخناق الصدري، يبدأ التأثير خلال 1-3 دقيقة ويدوم من 10 إلى 20دقيقة.

يعتبر زوال الألم الآني بعد استعمال الـ Trinitrine دليلاً على تشخيص خناق الصدر
أما إذا استعملت المشتقات النيترية ذات التأثير المديد من طريق الفم أو عبر الجلد فإن فائدتها أقل وضوحاً في الوقاية من نوبات خناق الصدر وفي معالجة قصور القلب.
تبدو فائدة لمشتقات النيترية أكثر وضوحاً عن المريض، وهو بوضعية الوقوف منها بوضعية الاستلقاء، ففي وضعية الوقوف، إن التأثير الموسع الوعائي يكون أكثر وضوحاً، وبالتالي يمكن حدوث انخفاض في الضغط الشرياني.
إن حدوث ظاهرة التحمل للمشتقات النيترية، أي تناقص في فعاليتها، عندما تستعمل بشكل مستمر، عرفت منذ زمن، وهي كما أسلفنا تنتج عن نفاذ المخزن النسيجي لمجموعات الـ SH وهذا ما يدعو إلى ضرورة تخفيض تركيزها البلاسمي مرة في الـ 24 ساعة.
أما الاعتماد على المشتقات النيترية فقد لوحظ عند العمال الذين يعملون في تصنيع الذخائر والعتاد الحربي ( الـ Trinitrotoluene، الـ TNT) بعد توقفهم عن العمل بـ 2 إلى 3 أيام، حدوث نوبات خناقية عند البعض. ويوحي حدوث الاعتماد هذا عند بعض العمال على إمكانية حدوث اعتماد مشابه عند المرضى المعالجين، لذلك ينصح بوقف هذه المشتقات بشكل تدريجي وتحت المراقبة.

الاستعمالات السريرية:
- يفيد استعمال المشتقات النيترية بشكل جيد جداً في معالجة نوبة خناق الصدر، شريطة استعمال الأشكال الصيدلانية ذات التأثير الآني، أي تلك التي تمتص من طيرق تحت اللسان.

- تفيد الأشكال المديدة في المعالجة الوقائية للنوبات الخناقية.

- يمكن أن يكون استعمال المشتقات النيترية مشركاً مع أدوية أخرى، مفيداً في معالجة وذمة الرئة الحادة (الأشكال ذات التأثير الآني) وفي معالجة قصور القلب (الأشكال ذات التأثير المديد).


التأثيرات غير المرغوبة:
إن أغلب التأثيرات غير المرغوبة المشاهدة في سياق استعمال المشتقات النيترية هي: صداع (ذو علاقة بالمقدار)، هبات وعائية حركية، توسع وعائي جلدي وإحمرار، أحياناً تفاقم للشقيقة وهبوط ضغطي انتصابي، وأخيراً فقدان فعاليتها لدى المحافظة على تراكيز نسيجية مرتفعة (الاستعمال المستمر).

الـ Molsidomine والـ Linsidomine:

يستقلب الـ Molsidomine في الكبد إلى Linsidomine غير ثابت في الوسط البيولوجي، يحرر الجذر NO.
يستعمل من طريق الفم في المعالجة الوقائية لخناق الصدر.
يستعمل الـ Linsidomine من الطريق الإكليلي حيث يقوم بتأثير موضعي، ويستفاد منه في معالجة تشنج الشريان الإكليلي وكموسع إكليلي في أثناء بعض الاستقصاءات القلبية الوعائية.
هذا ولا يحتاج تحرر الـ NO من الـ Linsidomine إلى وجود أنزيمات أو مواد تحوي مجموعة الـ SH.

Molisdomine
مضغوطة

Linsidomine
محلول للحقن
من أهم تأثيراتها غير المرغوبة هبوط شديد في الضغط الشرياني وصداع وبخاصة في بدء العلاج من طريق الفم.

مثبطات الكالسيوم:
هي الأدوية التي تثبط دخول الكالسيوم إلى الخلية عبر الأقنية L المعتمدة على الفولتاج.
تحدث هذه المجموعة الدوائية تأثيراً سلبياً في التقلص القلبي (Diltiazem, Verapamil) وتوسعاً وعائياً مع سيطرة على الأوعية الإكليلية والدماغية (Dihydropyridines).
تستعمل في المعالجة الوقائية لخناق الصدر والخناق الجهدي والخناق العفوي

الـ Dipyridamol:
يملك تأثيراً موسعاً للأوعية الإكليلية مع زيادة في الصبيب الإكليلي الكلي نتيجة تثبيطه لعود التقاط الآدينوزين.
Dipyridamol
مضغوطة، محلول للحقن

2- الأدوية المضادة للتخثر وحالات الفيبرين ومضادات التجمع الصفيحي:


تهدف هذه الأدوية إلى إنقاص الحوادث التخثرية، التي يمكن أن تفاقم من تأثيرات الإنسداد الموجود مسبقاً.

يمكن لحالات الفيبرين أن تعيد من نفوذية الإنسداد الإكليلي إذا كان حديث العهد.
3- الأدوية التي تعيد التوزع الدموي:

إن منطقة ما تحت الشغاف، هي الأكثر حساسية لتناقص الضخ الإكليلي وبالتالي الأكثر إصابة، فاستعمال الأدوية التي تعمل على إعادة توزع الوارد الإكليلي إلى المناطق المؤوفة، يمكن أن تلعب دوراً في معالجة القصور الإكليلي. من هذه الأدوية حاصرات β التي بالإضافة إلى تأثيرها المنقص لإستهلاك الأوكسجين (تثبيط β) في العضلة القلبية، فهي بفعلها المقبض الوعائي الخفيف على المناطق السليمة يمكن لها أن تحول الوارد الدموي لصالح المناطق المؤوفة.
ثانياً - إنقاص الحاجات:
يبدو أن هذا الأسلوب هو الأكثر فعالية في علاج القصور الإكليلي المزمن، هذا ويمكن إنقاص الحاجات بالآتي:
- إنقاص التواتر القلبي.
- إنقاص الضغط الشرياني.
- إنقاص الضغط ضمن البطين.
- إنقاص تقلص وحجم القلب.
يمكن الوصول إلى تحقيق سبل إنقاص الحاجات للوارد الدموي الإكليلي بالأدوية التالية:
- الأدوية الحاصرة للمستقبلات β الأدرنرجية، التي تعمل على إنقاص التواتر القلبي والضغط الشرياني والتقلص القلبي.
- موسعات الأوعية، التي تنقص الضغط الشرياني والتقلص القلبي (شريطة أن لا تؤدي إلى تسرع قلبي) ويفضل في هذا المجال استعمال الـ Diltiazem، الـ Verapamil والـ Bepridil.
- الـ Amiodarone، الذي يملك تأثيرات حاصرة لـ α و β الأدرنرجية غير تنافسية، ويؤدي إلى نقص خفيف في تواتر القلب مشترك مع توسع وعائي محيطي، ويمكن أن يكون له تأثيرات مباشرة واقية استقلابية.
ثالثاً - حماية ووقاية الاستقلاب من التأثيرات الناجمة عن قصور التروية:
يضاف إلى الأدوية المستعملة في قصور التروية الإكليلية والتي تهدف إلى تحسين النسبة بين (الوارد/الحاجات)، فهناك دراسات تهدف إلى حماية إنقاص التأثيرات الخلوية الضارة الناتجة عن قصور التروية القلبية:

* مجابهة الإنتاج المفرط للجذور الحرة وهذا يتأمن بوارد أوكسجيني، نتيجة استعمال لاقطات للجذور الحرة: الـ Superoxyde dismutase، الـ Catalase، الـ Glutathion peroxidase، الـ Alphatocopherol (فيتامين E)، الـ Beta carotene (فيتامين A)، الـ Ascorbate (فيتامين C)، الـ N-acetylcysteine.
* استعمال مواد تنقص منابع الجذور الحرة والذي يتأمن باستعمال الـ Allopurinol، الذي يثبط بشكل تنافسي الـ Xanthine oxydase.
تبقى التطبيقات السريرية للمواد السابقة محدودة على الرغم من أن المعطيات التجريبية مشجعة، وإن استعمالها الحالي ينحصر في تأثيهرا الواقي في سياق الجراحات القلبية.
يضاف إلى ما سبق أنه يمكن لبعض الأدوية أن تنقص من إنتاج الجذور الحرة ما فوق الأكاسيد بآليات لا تزال غير محددة ]الـ Tri****zine، الـ Dimethyl sulphoxide، الـ L-carnitine، بعض البروستاغلاندينات (PGE2)[.

تدبير الأشكال السريرية لقصور التروية الإكليلية:
عندما لا يوجد استطباب لوسيلة علاجية غير دوائية (التحولات الإكليلية، أو التصنع الإكليلي، التوسع الإكليلي)، يتم اختيار الدواء أو الأدوية المناسبة وفقاً للمشهد السريري وللعوامل المشاركة بالإضافة إلى موانع الاستعمال المتوقعة.

- معالجة خناق الصدر الجهدي المستقر:
* معالجة النوبة: يعطى الـ Trinitine من طريق تحت اللسان ويمكن استعماله قبل الجهد مباشرة للوقاية من حدوث النوبة.
* المعالجة الأساسية (بين النوبات): تضاف إحدى حاصرات β إذا لم تكف المعالجة بالمشتقات النيترية ذات التحرر المديد بمنع حدوث النوبات. ويمكن استعمال مثبط الكالسيوم (Beprsidil, Verapamil, Diltiazem) إذا كان هناك مانع لإستعمال حاصرات β، فإذا لم تكف المعالجة الوحيدة (دواء وحيد)، يمكن عندها مشاركة إحدى حاصرات β مع مثبط كالسيوم (Dihydropyridines) وأحياناً يمكن اللجوء إلى المعالجة الثلاثية (مشتق نيتري، وحاصرات β وحاصر للكالسيوم) في الحالات الخطرة وغير القابلة للجراحة أو للتصنيع الإكليلي.
- معالجة خناق الصدر الجهدي غير المستقر:
الخناق الجهدي غير المستقر (خناق حديث أو تفاقم سريع لخناق مستقر ولفترة طويلة غير طبيعية أو خناق ذو مظهر تشنجي).
تكون المعالجة الإسعافية باستعمال المشتقات النيترية عبر الجلد و/أو حقناً والهيبارين ومثبطات الكالسيوم و/أو حاصرات β (يمنع استعمالها في خناق الصدر التشنجي الصرف).
إن الهدف من هذه المعالجة هو السيطرة بأسرع ما يمكن على الأعراض الوظيفية لمنع حدوث تطور خطر، وخلال هذه الفترة يتم وضع مخطط مرضي.

- احتشاء العضلة القلبية:
يتطلب حدوث الاحتشاء، أخذ معايير إسعافية سريعة هدفها تحديد النتائج القلبية.
يجب أن يتم التشخيص بشكل مبكر، وهذا ضروري بحيث يمكن تطبيق العلاج اللازم قبل مرور ثلاث ساعات على بدء الإصابة
تعطى معالجة حالة للفيبرين (أثبتت فعاليتها في الحد من المساحة المنخورة وفي المحافظة على وظيفة البطين الأيسر وانقاص نسبة الوفيات).
إذا لم يكن هناك مانع لإستعمالها.
يمكن أن تكمل هذه المعالجة – المزيلة للانسداد – الدوائية بالقثطرة القلبية التي تبع بالتوسيع الإكليلي أو التصنيع أو التحويل الإكليلي، إذا لزم الأمر.
تشارك المعالجة الحالة للفيبرين بالمشتقات النيترية وحاصرات لـ β ومثبط للكالسيوم دون نسيان استعمال مسكنات للألم ومعالجة نفسية مهدئة.
أما بعد الساعة الثالثة من حدوث الإصابة، فيلجأ إلى استعمال المشتقات النيترية حقناً، مشركة مع حاصرات β وحاصرات الكالسيوم ويمكن إضافة معالجة مضادة للتخثر (هيبارين في الوريد أو تحت الجلد) أو معالجة مضادة للتجمع الصفيحي.
كذلك يمكن إضافة معالجة مضادة لاضطراب النظم القلبي، وأدوية مضادة للالتهاب ومضادات للقلق.
أما المعالجة بعد تندب الاحتشاء، فقد أثبتت مضاات التجمع الصفيحي فائدتها وكذلك حاصرات β في الوقاية من الموت الفجائي بعد احتشاء العضلة القلبية، ويمكن استعمال حاصرات الكالسيوم في الحالات الناتجة عن التشنج.
يضاف إلى ما سبق ضرورة التقيد بالمعايير الصحية والغذائية، وتصحيح ارتفاع شحوم الدم، والداء السكري، ووقف التدخين، وعودة التأهيل الوظيفي.

أخيراً فإن معالجة قصور التروية الإكليلية أصبحت تعتمد على أدوية تطال الأسباب الفيزيولوجية الإمراضية، وبالتالي أصبحت أكثر فعالية.
ويجب التأكيد على ضرورة التقيد بالنصائح الصحية والغذائية، وتصحيح عوامل الخطورة، وهذا كله يمكن أن يؤدي إلى نتائج مشجعة بالنسبة إلى الحوادث الوعائية الإكليلية دون أن نسهو عن القول المأثور (الوقاية أفضل من العلاج).

الأدوية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع
يقال إن هناك ارتفاعاً في الضغط الشرياني، عندما يبدي قياس الضغط الشرياني ضغطاً انبساطياً > 90 ملم زئبقياً و/أو ضغطاً شريانياً انقباضياً > 140 ملم زئبقياً بعد عدة قياسات.
يمكن تصنيف ارتفاع الضغط الشرياني إلى عدة مجموعات وفقاً لأرقام الضغط المقاسة أو وفقاً للإنذار.
يمكن لإرتفاع الضغط الشرياني أن يكون بدئياً (أساسياً) أو ثانوياً، كما يمكن أن يترافق بإصابة الأعضاء الهدف (القلب، الدماغ، الكلى، الأوعية) وقد يكون مصحوباً بمرض (تصلب عصيدي، داء سكري..)

تذكرة فيزيولوجية حول مفهوم الضغط الشرياني:
يعمل القلب والأوعية على تأمين جريان دموي كافٍ لتلبية حاجة الأنسجة والأعضاء من الأوكسجين والغذاء، وتخليصها من المواد الضارة والفضلات.
ويتمثل الضغط الدموي بالقوة الدافعة للجريان الدموي، الذي يكون أي الضغط الدموي حصيلة تقلص عضلة القلب، ودفعها للدم إلى الشجرة الوعائية. ويتعاكس جريان الدم بقوة معاكسة تتمثل بالمقاومة التي تبديها جدران أوعية الشجرة الوعائية (المقاومة الوعائية).
نتيجة لما سبق فإن جريان الدم، يتناسب طرداً مع ضغط الدم وعكساً مع المقاومة الوعائية حيث:
ضغط الدم = معدل جريان الدم في الوعاء × مقاومة الوعاء
وعلى مستوى الدوران ككل يكون:
الضغط الدموي الشرياني = نتاج القلب × المقاومة الوعائية الإجمالية
حيث يتعلق نتاج القلب بتواتر القلب وقلوصيته والحجم الدموي والمقوية الوريدية، أما المقاومة الوعائية فتتناسب مع حجم الشريينات، حيث تعتبر مسؤولة عن 50% من المقاومة الإجمالية أما الشعريات الدموية فتكون مسؤولة عن 25% من المقاومات الكلية، ونتيجة لكون الضخ القلبي نابضاً لذلك يتموج الضغط الشرياني بين مستوى انقباضي قدره 120 ملم زئبقياً (يسجل في أثناء انقباض العضلة القلبية)، وآخر انبساطي وقدره 80 ملم زئبقياً (يسجل في أثناء انبساط العضلة القلبية).
ينتظم ضغط الدم بثلاث آليات تحكم:
- آلية التحكم السريعة وهي تنظم بآليات عصبية تتحكم بدرجة تقبض الأوعية وبفعالية القلب (السرعة، التقلص والنتاج).
- آلية التحكم المتوسطة وتتمثل بنزوح السوائل عبر الشعريات الدموية فتنظم الضغط الشرياني عن طريق تغيير حجم الدم فتتدخل في نتاج القلب.
- آلية التحكم المديدة وتتمثل بوظائف الكلية الإطراحية والإفرازية، والتي تتدخل في تنظيم الضغط الشرياني نتيجة تغيير حجم الدم، وبالتالي نتاج القلب أو نتيجة التأثير على المقاومة الوعائية (جهاز الرنين – أنجيوتنسين).
أما التنظيم العصبي للضغط الشرياني فيتم عن طريق المركز المحرك الوعائي الكائن في القسم السفلي من جذع الدماغ والذي يحوي:

- المنطقة المقبضة للأوعية.
- المنطقة الموسعة للأوعية.
- المنطقة المنظمة لفعاليات القلب والتي تحوي مراكز منبهة مسرّعة للقلب ومقبضة للأوعية ترسل إشارها عبر الجهاز الودي ومراكز منثبطة للقلب ترسل إشاراتها عبر الجهاز الودي ومراكز مثبطة للقلب ترسل إشاراتها عبر العصبين المبهمين (نظير الودي).
يضاف إلى ما سبق توافر جملة درائة مكونة من مستقبلات الضغط، تتوضع فوق تفرع السباتي الأصلي تدعى مستقبلات الضغط السباتية، ومستقبلات الضغط الأبهرية التي تتوزع في جدران قوس الأبهر.
تتصدى هذه الجملة الدارئة لأي نقص أو زيادة في الضغط الشرياني مانعة من التغيرات الكبيرة في أثناء اليوم، وتستمر استجابة مستقبلات الضغط هذه للتغيرات الحادثة في الضغط الشرياني بشكل كبير في الثواني والدقائق الأولى من التغير ثم تضعف تدريجياً.

الفيزيولوجيا المرضية لارتفاع ضغط الشرياني:
يمكن أن يكون ارتفاع الضغط الشرياني ثانوياً تالياً لأسباب مختلفة؛ يجب البحث عنها قبل بدء أية معالجة، أو أن يكون بدئياً (أساسياً) وهو الأكثر تواتراً.

* ارتفاع الضغط الشرياني الثانوي:
يمكن أن يكون ارتفاع الضغط الشرياني تالياً لمرض (كلوي وعائي، تضيق برزخ الأبهر، نفروزي كبي، نفروزي بين الخلايا، متلازمة كوشينغ، فرط لاألدوستيرون البدئي، أورام لب الكظر)، أو تالياً لاستعمال بعض الأدوية.
* ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي (البدئي):
يمثل ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي 90% من حالات ارتفاع الضغط عامة.

والآليات الإمراضية لإرتفاع الضغط الشرياني غير محددة بوضوح ويتهم في حدوثه: فرط المقوية الودية، فرط الرنين، عوز في البروستاغلاندينات الموسعة للأوعية أو في Kallicreins (تؤدي إلى هبوط في الكينينات الموسعة للأوعية)، اضطراب في حساسية المستقبلات الحساسة للضغط، اضطراب في النفوذية الغشائية للصوديوم (يؤدي إلى فرط في حجم الدم، زيادة في المقاومات الوعائية)، كذلك فرط في عودة تفعيل الأوعية بالمواد المقبضة للأوعية: أنجيوتنسين، نور أدرينالين، فازوبروسين.
من الواضح أن السبب الإمراضي لإرتفاع ضغط الدم الأساسي متعدد العوامل، ومما يساعد على حدوثه عامل مورثي او عائلي أو أخطاء غذائية و/أو زيادة وزنية.

معالجة ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي:
إن المعرفة الجيدة للآليات الفيزيولوجية الإمراضية لإرتفاع الضغط الشرياني، تسمح بخيار الدواء الفعّال.
يجب أن لا ننسى بعض القواعد الصحية الغذائية، والتي تسمح أحياناً بتحسين واضح لأرقام الضغط، مما يساعد على مواجهة العوامل الخطرة الأخرى القلبية الوعائية.
أ - القواعد الصحية الغذائية:
* تخفيف الوزن، من الثابت أن الزيادة الملحوظة بوزن المريض ترفع من أرقام الضغط ارتفاعاً كبيراً، فتخفيف الوزن بمراقبة الوارد الكالوري، يسمح بالحصول على انخفاض هام في أرقام الضغط، وهذا يشكل عنصراً رئيساً في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني عند الأشخاص البدينين، والذي يجب أن يسبق المعالجة الدوائية (باستثناء الحالات الإسعافية).
* تقليل استهلاك التدخين والكحول، والذي يلعب دوراً مفيداً سواء على عوامل الخطورة القلبية الوعائية أو على التجاوب تجاه العلاج، فالتبغ والكحول يكونان أحياناً مسؤولين عن نقص فعالية بعض المعالجات (بسبب الحث الأنزيمي).
* التهدئة والتمارين الفيزيائية، والتي تعتبر كمضافات هامة للعلاج الدوائي، كما يمكن أن تساعد في مراقبة الوزن، وبالتالي تلعب دوراً في إنقاص عوامل الخطورة القلبية الوعائية.
* تقليل الوارد الصودي والدم الغذائية، يلعب الوارد الزائد من الصوديوم دوراً هاماً في ارتفاع الضغط الشرياني، فقد دلت الإحصائيات على ندرة حدوث ارتفاع في الضغط الشرياني عند الشعوب التي تستهلك الملح قليلاً، لذلك يجب اتباع حمية فقيرة بالصوديوم كتدبير هام في ارتفاع الضغط الشرياني، وذلك بتحديد مقدار ملح الطعام، والامتناع عن تناول الأغذية الغنية بالملح (حليب ومشتقاته، خبز، بسكويت، معلبات....) والمياه المعدنية الصودية، والأدوية الحاوية على الصوديوم (البيكربونات، صفصافات، أملاح الصادات الصودية) أو الحابسة للصوديوم (الستيروئيدات القشرية، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، مانعات الحمل...) ويجب تعديل التقليل منذ أن يتم هبوط الضغط وثباته.
إن استهلاك الأسماك الغنية بالحموض الدسمة العديدة عدم الإشباع، يمكن أن يلعب دوراً وقائياً مفيداً في المستوى القلبي الوعائي، وعلى العكس فإن تناول حبوب زيت السمك لم يبين الفائدة المرجوة وأحياناً يمكن أن يؤدي عند بعض المرضى إلى اضطراب في الإرقاء.

ب - الأدوية المستعملة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني:
يمكن جمع الأدوية المضادة لإرتفاع الضغط الشرياني ضمن مجموعتين:
1- المدرات.
2- موسعات الأوعية:
أ - مباشرة التأثير (مثبطات الكالسيوم، فاتحات أقنية البوتاسيوم، مزيدات النيكليوتيدات الحلقية، أدوية ذات آلية مجهولة).

ب - غير مباشرة التأثير (معاكسات الودي، مثبطات جملة الرنين – أنجيوتنسين، مزيدات تحرر الـ NO و الـ PGs).

1- المدرات:
يفسر الدور الهام لإضطرابات حركات شوارد الصوديوم عبر الغشاء الخلوي في إحداث ارتفاع الضغط الشرياني، المركز الهام الذي تحتله المدرات في المعالجة المضادة لإرتفاع الضغط الشرياني.
تمثل المدرات العلاج الأكثر استخداماً والأول في ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي المعتدل. يتصف تأثير المدرات بطورين:
- الطور الأول، يحدث – غالباً – تناقص في الاحتباس الصودي المائي وتناقص عابر في حجم الدم، وهذا لا يفسر هبوط الضغط الشرياني لأن المقاومات المحيطية لا تتبدل.
- الطور الثاني، حيث يميل التوازن الصودي إلى العودة إلى الطبيعي، كذلك حجم الدم ثم تتناقص بالتدريج المقاومات الشريانية والشرينية، ويتابع بهبوط الضغط الشرياني، هذا التأثير المتأخر للمدرات يعزى للفعل الموسع الوعائي المباشر الذي يمكن أن ينتج عن تناقص تركيز الصوديوم داخل الخلية، مما ينبه التبادلات Na+/Ca2+ ويفقر الخلية إلى الكالسيوم، فتصبح الألياف الملس العضلية أقل حساسية للعوامل المقبضة للأوعية (نور أدرينالين، أنجيوتنسين، فازوبرسين).
يمكن أن يعزى التأثير الموسع للأوعية للمدرات (على الأقل إثر الاستعمال الحاد) لزيادة تراكيز البروستاغلاندينات الموسعة للأوعية (PGE2) بحيث يتناقص تخريبها، بينما على العكس يزداد تخريب البروستاغلاندينات المقبضة للأوعية (PGF2α).

ومن الجدير بالذكر بأن جميع المدرات متكافئة من حيث الفعالية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع، شريطة استعمالها بمقادير متعادلة وضعيفة أو معتدلة.

هذا ويمكن إشراك المدرات مع جميع الأدوية الخافضة للضغط الشرياني المرتفع في المعالجات الثنائية أو الثلاثية (تزيد من أفعالها الخافضة للضغط الشرياني المرتفع). تستعمل المدرات عادة مع حمية خالية من الصوديوم.
تسمح المدرات عندما تسمح لوحدها بالسيطرة على ربع حالات ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي المعتدل ضعيف الشدة.

2- موسعات الأوعية:
تعمل موسعات الأوعية المباشرة وغير المباشرة على:

- زيادة الوارد الدموي المنطقي.
- إنقاص الضغط الشرياني.
- إنقاص الضغط الوريدي المركزي.
- إنقاص الحمل القبلي.
- إنقاص الحمل البعدي (إنقاص المقاومات الوعائية).
- إنقاص عمل القلب.
تشكل موسعات الأوعية المستعملة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني مواد متغايرة وهي تضم:

أولاً - موسعات الأوعية مباشرة التأثير:
تعمل هذه المجموعة الدوائية بالتأثير المباشر على الليف الأملس الوعائي، مؤديةً إلى ارتخاء الألياف العضلية الملس الشريينية أو الوريدية، وذلك وفقاً للمادة المستعملة.

لا تتلف هذه الأدوية وظيفة المستقبلات الحساسة للضغط ولا تحدث هبوطاً انتصابياً في الضغط الشرياني وهي تضم الآتي:
1- مثبطات الكالسيوم:
تمتلك تأثيراً موسعاً للأوعية ينتج عن إنقاص دفق الكالسيوم في الألياف العضلية الملس الوعائية بتثبيط الأقنية الكلسية L المعتمدة على الفولتاج. يعتمد خيار الدواء المثبط للكالسيوم على الحالة الصحية للمريض، فبعض المثبطات الكلسية يمكن أن يحدث إنعكاساً ودياً هاماً (الـ Nifedipine) والبعض الآخر، على العكس، يؤدي إلى تأثير سلبي على العضلة القلبية مترافق بتناقص التواتر القلبي وأحياناً تناقص في نتاج القلب الـ (Verapamil) ويتوضع الـ (Diltiazem) في مركز متوسط بين النوعين السابقين.

الـ Nifedipine:
هو الدواء المرجع من مثبطات الكالسيوم ذات التأثير المسيطر الوعائي وهو مشتق من الـ Dihydropyridines، يحمل مجموعة NO2 على النواة البنزينية. لكنه لا يعتبر من معطيات الـ NO لأنه في سياق استقلابه لا تتبدل مجموعة الـ NO2. يستعمل في الحالات الآتية:
- ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي.
- هجمات ارتفاع الضغط الشرياني (من طريق تحت اللسان).
- الوقاية من نوبات خناق الصدر.
- ظواهر رينو.
- إزالة التشنج الإكليلي في الأمراض الإكليلية (استعمال موضعي).
ومن الـ Dihydropyridines المستعملة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني نذكر: الـ Amlodipine، الـ Nicardipine، الـ Isradipine، الـ Felodipine والـ Lacidipine.

ينتبه إلى أن الأشكال المديدة وذات التأثير المتدرج هي المفضلة في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني (تحملها أفضل).
يمكن لمثبطات الكالسيوم ذات الفعل الموسع الوعائي المسيطر أن تحدث التأثيرات غير المرغوبة التالية في سياق استعمالها ونتيجة للتوسع الوعائي المفرط:

- هبوطاً في الضغط الشرياني.
- احمراراً في الوجه.
- آلاماً رأسية.
- دواراً.
- وذمة في الأطراف السفلية.
- تسرعاً إنعكاسياً في القلب.
يؤدي التوسع الوعائي إلى تحرر إنعكاسي للكاتيوكولامينات وبالتالي حدوث:
* زيادة في القصور الإكليلي.
* زيادة في تواتر حدوث احتشاء العضلة القلبية عند بعض المرضى المعالجين ببعض حاصرات الكالسيوم، وهذا ما دعا إلى التردد في استعمالها كخيار أولي في معالجة ارتفاع الضغط الشرياني الأساسي. يمنع استعمال مثبطات الكالسيوم عند الحامل ويتطلب استعمالها عند المسن إنقاص المقدار.
يتنبه حين مشاركتها مع: المشتقات النيترية، موسعات الأوعية الخافضة للضغط الشرياني (حاصراتα، الموسعات المباشرة، مثبطات أنزيم التحول) وذلك بسبب الخطر من تفاقم التأثير الموسع الوعائي. يمنع مشاركة مثبطات الكالسيوم مع الـ Dantrolene.

يتبع