ما مدى انتشار نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟
الوَبائِيَّات
نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية الأولية والثانوية شائع في كل أنحاء العالم بغض النظر عن السُلاَلَة أو اللون أو الجنس أو المكان أو الظروف الحياتية، حيث سجل لدى أشخاص من جميع الأجناس في حين لم يلاحظ أي ميل نحو عرق معين، وإن أشارت
بعض الدراسات إلى أن معدل إنتشاره بين الهنود الآسيويين أعلى مما هو عليه بين أجناس أخرى، وكثيرا ما وجد أنه يتردد كثيراً بين المرضى الذين يعانون من مَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ وتشير الأبحاث إلى أن 58 ظھ من المرضى الذين يعانون من مَرَضُ القَلْبِ
التَّاجِيّ في الولايات المتحدة يكون مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة لديهم أقل من الشَريحَة المِئَوِيَّة العاشرة للقيمة الطبيعية، أما بالنسبة للجنس فإن نسبة إنتشاره بين النساء تميل إلى أن تكون أقل من ما هو عند الرجال وهذا ليس واضحاً إذا
ما كان انعكاساً للاختلافات الهرمونية مع أن مستويات كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة تكون متماثلة لدى الفتيان والفتيات، ولكن بعد سن البلوغ هذه المستويات تنخفض عند الذكور، وتبقى أقل من تلك التي لدى الإناث في جميع الفئات العمرية
اللاحقة، أما مُعَدَّل انْتِشار العيوب الكامنة والموِروثَة للاضطرابات العائلية فهو غير معروف. 1
ما هي أعراض نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟
الأشكال الشائعة الخفيفة من نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية ليس لها علامات جسدية مميزة ولا توجد أعراض محددة لهذه الحالات، ما عدا هؤلاء المرضى الذين يعانون من متلازمة عَوَزِيّة محددة، حيث يمكن أن يظهر لديهم وَرَم اَصْفَر وَتَرِيّ أو/
و جِلْدِيّ أو اعْتِتَام القَرْنِيَّة، أو أي أعراض أخرى خاصة بنوع الخلل الأساس، وقد يكون لديهم تاريخ تصلب عصيدي مبكر، وقد يصاب بمرض القَلْبِ التَّاجِيّ المُبْتَسَر( المبكر)، أو بمرض الأَوعِيَةِ المُحيطِيَّة فضلا عن تاريخ يتفق مع أمراض القَلْبِ
التَّاجِيّة وأمراض الأَوعِيَةِ المُحيطِيَّة، أو حالات أخرى مماثلة، كما أنه عادة ما يوجود تاريخ عائلي يتضمن انخفاض مستويات كوليِسْتيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، ومرض القَلْبِ التَّاجِيّ المُبْتَسَر، وذَبْحَة صدرية أو احتشاء عضلة القلب لدى شخص دون
سن 60 عاما، وتاريخ مرض القلب المبكر لدى أقارب من الدرجة الأولى للمريض، وعقابيل اِحْتِشَاء عَضَلِ القَلْب، وفَشَل القَلْبِ الاحْتِقانِيّ، وأمراض الأَوعِيَةِ المُحيطِيَّة، أو تاريخ لمرض وِعائِيّ دِماغِيّ:َ كالسَكْتَة، أو النَوْبَةٌ الإِقْفارِيَّة العابِرَة، أو اسْتِئْصال بَاطِنَةِ
الشِّرْيان السُّباتِيَّ، وفي حالات أخرى فإن وجود سبب ثانوي راسخ وثابت: مثل التدخين، والخمول الجسدي، وفَرْطُ ثُلاثِي غليسيريدِ الدَّم، والأمراض الكُلْوِية، والسِمْنَة، والأدوية مثل هرمون أنْدرُوجين، والبروجستين بروبوكول (دَواء خافِض لِلكُولِسْتِرول)،
والجرعات العالية من ثيازيد (دواء مدر)، قد يكون مؤشر على وجود نَقْص في بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّة الأَلْفائية . 1
كيف يتم التشخيص؟
الغالبية العظمى من حالات نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية يتم تشخيصها بناء على نتائج فحص الدم الروتيني لقياس الشحم، وإذا تبين وجود أي خلل في مستوى الكوليستيرول أو ثلاثي الغليسيريد يتم اجراء دراسة لتحديد شاكِلَة الشحم لدى الشخص،
والكشف عن وجود أي انخفاض في مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة الذي يمكن أن يكون مفيد كعامل مستقل في تقييم وتقدير خطر الإصابة بمَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ ومعالجته، والتشخيص يتطلب أيضاً الكشف عن الحالات المرضية الأخرى
التي قد تكون موجودة بسبب التصلب العصيدي الذي يحدثه نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية وما يرافقه من خلل في الشاكلة الشحمية للمريض، وفي كثير من الحالات يتم الكشف عن الخلل الشحمي بعد تشخيص مَرَض متصل بالتصلب العصيدي كمرض
القَلْبِ التَّاجِيّ أو غيره.
ما هي الفحوصات المختبرية التي يمكن أن تساعد في التشخيص؟
الدراسات المُخْتَبَرِية التي عادة يتم استخدامها هي :
1- دراسة الشاكِلَة الشَّحْمِيّة عَلَى الرِّيق: حيث تأخذ عينة من الدم بعد صيام لمدة 12 ساعة، ليتم قياس مستويات الكوليستيرول الكلي وثُلاَثِيّ الغليسريد بالطرق الإنزيمية، أما كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة فيتم تحديد مستواه الطافِي(الطافٍ)
بعد ترسيب البلازما بواسطة كلوريد المغنيسيوم وحمض الفسفوتنغستيك، أو أن يتم تقديره وفق معادلة أوصيغة فريدوولد، حيث وفق هذه الصيغة يكون كوليسترول البروتين الشَّحْمِيُّ الخَفيض الكَثافة = الكوليستيرول الكلي – ( كوليسترول البروتين الشَّحْمِيّ
المُرْتَفِع الكَثافَة +0.2 وثُلاَثِيّ الغليسريد)، شريطة أن لا يكون مستوى ثلاثي الغلسيريد أكثر من 400 ملغ/ديسيلتر، أما اذا كان 400 أو أكثر فإنه تحديد البروتين الشَّحْمِيُّ الخَفيض الكَثافة يتم عن طريق التَنْبيذ الفائِق. 1، 15، 32، 52 - 53
2- دراسة جُزَيئات الشحم في البلازما، كصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف واحد، وأليف إثنين، وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ باء، والبروتين الشَحْمِيّ أليف، فإنها تقاس عن طريق استخدام المُقايَسَة المَناعِيَّة لصَميم البروتين الشَّحْمِيّ أليف إثنين، وعن طريق مِقْياس
الكَدَر (للسَوائِل) باستخدام أَضْداد صَميم البروتين الشَّحْمِيّأليف واحد، وصَميم البروتين الشَّحْمِيّ باء، والبروتين الشَحْمِيّ أليف.
3- قياس نشاط الإنزيم الناقِلَ لكوليستيرول اللِيسِتَين. 8 ،9، 33
4- دراسات وراثية، بما في ذلك دراسة الصِبْغِيَّات . 32،37
5- دراسة مستويات ثرومبوكسان أليف إثنين (مادة محرضة للتخثر ومقبضة للأوعية). 14
6- فحص الهَشاشَة التَناضُحِيَّة والتغيرات في عدد من الخصائص الهيكلية والوظيفية لكُرَيَّاتِ الدم الحَمْراء. 16-18
7- اخْتِبارات وَظيفَةِ الكَبِد والغدة الدَّرَقِيَّة.
8- كذلك ينبغي اجراء بعض الاختبارات الإضافية وبعض الدراسات التَصْويرية التي يتم تحديدها وفق المظاهر السريرية التي قد تكون موجودة لدى بعض الحالات: كالعتامة القرنية لدى بعض المرضى التي تستدعي اجراء فحص تَنْظيري للعَين وتصوير
القرنية أو داخل العين، والمرضى الذين يعانون من تصلب الشرايين التاجية المبكر قد يتحتاجون إلى ما يلي:
- تخطيط كَهْرَبِيَّةِ القَلْب الذي يتضمن 12 اتِّجَاه يتم الحصول عليها أثناء الرَّاحَة عن طريق تثبيت الأقطاب الكهربائية على أطراف وصدر المريض، لرصد أي تغير في موجات النشاط الكهربائي للقلب، من أجل اقتفاء أي أثر يتفق مع وجود تصلب في
الشرايين التاجية . 56
- تخطيط كَهْرَبِيَّةِ القَلْب أثناء الجُهْد؛ اخْتِبار الإِجْهاد (اخْتِبارُ الجُهْد) لتقدير الوظيفة القلبية الوعائية : هو اختبار من أجل تقييم وظيفة القلب ومدى استجابته لإحتياجات الجسم، بحيث يخضع المريض خلاله لجهد مثل صعود درج، أو المشي على آلة المشي،
أو ركوب دراجة ثابته، في الوقت الذي يتم فيه رصد وتسجيل معدل ضربات القلب، ومعدل التنفس، وضغط الدم، ومراقبة حالته الصحية العامة. وفيه يقوم الفني بتثبيت مَسْارات كَهْرَبائيةِ في مناطق محددة على صدر المريض من خلال استخدام ستة رقع
لاصقة خاصة، ومادة هلامية موصلة للتيار الكهربائي، وعادة ما توضع تحت عَظْمُ التَّرْقُوَة وأسفل الأضلاع، ثم توصل بواسطة أسلاك كهربائية إلى جهاز لتخطيط القلب الذي يكون مزود بشاشة رصد، ليتم تسجيل النشاط الكهربائي للقلب أولاً والمريض مُستلقي،
ثم وهو واقف، ثم وهو يتنفس بعمق وبشدة، ليتم لاحقاً مقارنتها مع الذي يسجل خلال الجهد وبعده، وكذلك بالنسبة لضغط الدم الذي يقاس بشكل دوري خلال مراحل الفحص الذي تتم زيادة مستوى الجهد فيه تدريجياً حتى يصل إلى معدل ضربات القلب المطلوب
(وهو عموما لا يقل عن 85 % من معدل ضربات القلب القصوى المحددة استنادا إلى عمر المريض)، أو حتى التعب الشديد، أو حدوث دوخة ، أو ألم في الصدر، ووجود لُوَيحَة عَصيدِيَّة مُعْتَدة من الناحية الفسيولوجية في شريان تاجي كبير واحد أو أكثر قد
يتم الكشف عنه خلال مراقبة التغيرات التي قد تحدث في موجات تخطيط القلب المستمر أثناء الإِجْهاد، أي أثناء مشي المريض على جهاز التدويس، بينما يكون مثبت على صدره أسلاك مُخَطَّط كَهْرَبِيَّةِ القَلْب لرصد التغيرات التي قد تظهر في كهربية القلب
التي يتم تسجيلها بفاصل دقيقتين أو ثلاثة مع زيادة السرعة والارتفاع تدريجياً، دقة التَكَهُّن (التنبؤ) تتراوح بين 60 و 70 ظھ، أحيانا، قد ينتج عنه قراءات إيجابِيَّةٌ كاذِبَة في حالات تشمل: أشخاص لديهم أصلاً تغيرات في تخطيط القلب الأساسي السابق لهذا
الفحص، أو شذوذ في الكَهارِل، أو شذوذ في التوصيل الكهربائي، أو بسبب استخدام الديجيتال(دواء)، أو تضخم القلب، أو مشاكل في الصمام التاجي . 56
- التصوير الشُعاعِيّ للصدر: لأن صُورَة الصدر الشُعاعِيَّة قد تظهر تغيير في حجم ظل القلب، أو تكلس أو احتقان في الرئة، بما في ذلك وَذَمَة خِلاَلِيّة، وخطوط كيرلي باء، مما يشيرا إلى فَشَل القَلْبِ الاحْتِقانِيّ
- تَخْطيط الصَّدَى القلب أثناء الرَّاحَة: يمكن لتَخْطيط صَدَى القَلْبِ ذو البُعْدَين، وصور تَخْطيطُ الصَّدَى للقلب أن تظهر التغير في حجم الحجر القلبية، وشذوذات الحركة الجدارية وقَلَس الصمامات بما يتفق مع وجود تصلب عصيدي، و تَخْطيط صَدَى القَلْب
الإجهادي: حيث يمكن الحصول على الصور مباشرة بعد الجهد أو بعد زرق الدوبوتامين في الوريد ومن ثم تتم مقارنة حركة جدار البطين خلال الإجهاد مع التي بعده ، فحركة الجدار تقلل عادة خلال الإجهاد عندما يكون هناك انْسِداد مهم في الشريان التاجي.
- اخْتِبَارَ الإِجْهاد بالنُّوكليداتِ المُشِعَّة(اخْتِبَارَ الإِجْهاد النَوَوِيّ) حيث يمكن تقييم كمية الدم التي تتدفق إلى مناطق مختلفة من عضلة القلب ، وذلك باستخدام الكاميرا النووية (جاما المفرد الفوتون التصوير المقطعي) للكشف عن وجود بقعة ساخنة (تدفق جيد) أو
النووية اختبار الإجهاد (المشعة) بقعة الباردة (تقلص تدفق). ويتم استخدام النظائر المشعة مثل الثاليوم سيستاميدي، أو التيتروفاسمين، حيث يتم التقاط صورة واحدة أثناء الجهد ، وأخرى بدون جهد، وإذا كان المريض لا يستطيع ممارسة الرياضة ، يمكن
استخدام بعض الأدوية مثل الأدينوساين، والديبيريدامول، والدوبوتامين، لتحفيز عضلة القلب بدلاً من فحص الإجهاد هذا الاختبار مكلف ولكنه غَيرُ باضِعَ، ودقته عالية جدا حيث تصل إلى > 93 % .
- تَفَرُّس تَصْوير مَقْطَعِيّ مُحَوسَب شعاعي الالكتروني (فائق السرعة)؛ هذا الاختبار غَيرُ باضِعَ ولكنه مثير للجدل إلى حد ما يتم من خلال قياس كمية الكالسيوم المخزن في لويحات الشرايين التاجية، فإنه يمكن الكشف عن انسداد بنسبة 10 إلى 20% وهي
نسبة قد لا تكشفها اختبارات أخرى، هذا الاختبار غَيرُ باضِعَ ولكنه مثير للجدل إلى حد ما لأن التوصيات الوحيدة لمثل هذه الانسدادات البسيطة عندما تكون موجودة تقتصر على تعديل في نمط الحياة وإحداث تغييرات في عوامل الاختطار، وأيضا لأن كثيرا
من المسنين يكون لديهم كالسيوم في الشرايين التاجية من دون أن يسبب تضييق كبير، وبالتالي شعاع الالكترون المقطعي سيكون محدود القيمة بالنسبة للأشخاص الذين في هذه الفئة العمرية، مع أن ميزته هو أنه يمكن استخدامه كوسيلة غَير باضِعَة عند فحص
الشباب وصغار السن الذين لديهم عامل اختطار قلبي واحد أو أكثر.
- تَصْوير الأَوعِيَةِ التَّاجِيَّة بواسطة قَثْطَرَة القَلْب؛ هذا الاختبار يشمل وضع قِثْطار بلاستيكي رقيقة وطويل، في فتحة الشرايين التاجية، بدءا من الفخذ إما (شريان الفخذ) أو من الذراع (الشريان العضدي)، وبمجرد أن يصل القِثْطار إلى فتحة الشريان التاجي يتم
حقن كمية صغيرة من صبغة يود التصوير الشعاعي، الأمر الذي يجعل الشرايين التاجية مرئية في الصور الشعاعية، حيث يتم تسجيلها للمراجعة في وقت لاحق، وتُظهر الصور قطر الشرايين التاجية وتكشف أي عن انسداد أو تضيق فيها، ورغم أنه اختبار
بَاضِعَ إلا أنه في أيدي ذوي الخبرة لايتسبب في حدوث مضاعفات من الإجراء بحد ذاته، ونسبة مضاعفاته عادة أقل من 1 ظھ، هذا هو الاختبار الوحيد الذي يساعد طبيب القلب تحديد ما إذا كان علاج المريض سيكون باستخدام عملية جراحية تَحْوِيْلٍية أو رَأْب
الوِعاءِ عَبْرَ اللُّمْعَةِ مِن خِلالِ الجِلْد (تَوسيعُ الوِعاءِ خِلالَ الجِلْد)، أي التدخل لوضع دِعَامَات(عن طريق الجلد) ، أو العلاج بالأدوية فقط.
ما هو العلاج وكيف تتم متابعة المريض الذي يعاني من نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟
عموما مثل هؤلاء المرضى يكونون جَوَّالين (خارِجِيين) ولا يتطلب دخولهم إلى مستشفى وتتم متابعتهم في العيادات الخارجية، حيث يتم توفير الرعاية لهم على فترات منتظمة، وخاصة التقييم السريري وتقييم شاكِلَة الشحم، ووفقاً لطبيعة الحالة وسببها وحدتها
والمضاعفات التي قد تكون موجودة(مثل مرض القلب التاجي، أو غيره التي قد تستوجب تدخل محدد) تتم مراقبة المرضى بشكل متكرر للتأكد من فعالية العلاج الطبي وتحديد ما إذا كان هناك بعض التأثيرات الناجمة عن العلاج الدوائي، ومراقبة اختبارات
وظائف الكبد ووظيفة العين عند علاجهم بالأدوية المخفضة للشحم، والمرضى الذين يعانون من نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية ولا توجد لديهم مضاعفات نادرا ما يحتاجون إلى إدخال أو لنقل، ولا توجد توصيات محددة لهذا الغرض، والمرضى الذين
يدخلون إلى مرافق الرعاية الصحية، نقلهم يعتمد أساسا على الحالة المُسْتَبْطِنة أو على المضاعفات الناجمة عن نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية أو التصلب العصيدي المبكر، مثل احتشاء عضلة القلب، أو اضْطِراب النَّظْم، أو انخفاض ضغط الدم، والغرض
الأساسي من معالجة نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية وما يتصل بها من شذوذات شحمية، هو الحد من مخاطر التصلب العصيدي، الذي يشكل الآلية الرئيسية لزيادة معدلات الاعتلال والوفيات، وفيما يتعلق بنَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية فإن
معظم التقارير تُشير إلى أن انخفاض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة يشكل مؤشرا مستقل وقوي الإصابة بمَرَض القَلْبِ التَّاجِيُّ . 2-5
كيف يتم علاج نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟
العلاج عادة يتضمن عدة اعتبارات مهمة ينبغي التنبه لها قبل البدأ بالعلاج:
1- دائما ينبغي البحث عن الأسباب الثانوية لانخفاض مستوى البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، وتحديدها وتصحيح العوامل الثانوية، وإرشاد المرضى إلى العادات الغذائية الجيدة والذين يدخنون حثهم على الإقلاع عن التدخين، والطلب من الأشخاص الذين
يعانون من زيادة الوزن تخفيض وزنهم، وتشجيع الأفراد الذين لا يميلون للحركة على الانخراط في ممارسة التمارين الرياضية بانتظام، وتوقيف الأدوية المرتبطة بانخفاض مستويات الكولسترول الحميد كلما كان ذلك ممكنا، السيطرة المثلى على مرض السكري
وعلاج المتلازمة الاستقلابية وعلاج ارتفاع كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة بقوة، خصوصا المرضى الذين يعانون من انخفاض معتدل (20-35 مغ / دل) في مستويات البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، لأن سببه عادة ما يكون ثانوي، ويمكن
تحديده ومعالجته دون أن يحدث مضاعفات كثيرة لاحقاً.
2- المرضى الذين يعانون من ارتفاع وخيم في مستويات ثلاثي غليسيريد (> 500 ملغ / دل) عادة يكون لديهم انخفاض في مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِي المُرْتَفِع الكَثافَة، ولذلك ينبغي أن يكون فرط ثلاثي غليسيريد في الدم هو العنوان الأول الذي
يستوجب الاستهداف الاساسي في علاج هؤلاء المرضى. 1، 41-44
3- الأفراد الذين لديهم انخفاض وخيم أو شديد في مستوى البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة(< 20 ملغ/دل) قد تكون مسبباته وراثية محددة كما هو الحال في عَوَز الإنزيم الناقِل لأَسيل كوليِسْتيرول اللِيسِتَين العائلي، أو داء تَنْجِير (عَوَزُ البروتينِ الشَّحْمِيِّ
العَائِلِيّ)، أو طفرات في صميم البروتين الشَّحْمِيُّ أليف واحد،( ومن المفارقات، أن بعض هذه الاضطرابات لا ترتبط عادة بزيادة اخْتِطار التصلب العصيدي)، ولكن في جميع الأحوال ينبغي إحالة هؤلاء المرضى إلى مراكز متخصصة بالشَّحْمِيَّات من أجل
متابعة متقدمة، وقد تكون هناك حاجة للتشاور مع مختصين مثل(اِخْتِصاصِيُّ الغُدَدِ الصُّمّ، والشَّحْمِيَّات، والقَلْب ، والأَوعِيَة، وجِراحَة القَلْبِ والأَوعِيَّة، واِخْتِصَاصِيّ النُّظْمِ الغِذائِيَّة).
4- يتم اختيار الطريقة العلاجية على ضوء التشخيص السببي والسريري، وبالتالي العلاج يتضمن أكثر من مسار بعضها ينفذ في نفس الوقت واخرى تكون على شكل خطوات متتالية، وأغلب الطرق العلاجية تشتمل على الحمية وزيادة الجهد والأدوية المخفضة
للشحوم الضارة وأخر تساعد على زيادة البروتين الشحمي العالي الكثافة بالاضافة إلى معالجة المضاعفات الناجمة عن التصلب العصيدي وهذه تتضمن العلاج الدوائي والجراحي وفق ما تقتضيه الحاجة. 4، 44،51
ما هي الحمية التي يتوجب على مرضى نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية أن يتبعوها؟
النظم الغذائية التي تحتوي على كميات قليلة جداً من الدهون ترتبط عادة بمستوى منخفض من كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة في الدم، مع ذلك في السابق بسبب عدم توفر بيانات تظهر انخفاضا في اخْتِطار الإصابة بمرض القلب التاجي عند
زيادة كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، فإنه لم يكن هناك حاجة لتدخلات غذائية خاصة بهذا الغرض، وفي الواقع إن زيادة الدهون في محتوى النظام الغذائي للمريض تعتبر غير مستحسنة، والتَدْبير العِلاجِيّ القُوْتي ينبغي أن يتبع الدَلائِل الإِرْشَادِيَّة
الخاصة بتخفيض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة الذي عادة يترافق معه، والذي ينبغي أن يكون هو الهدف الرئيسي للتَدْبير العِلاجِيّ في اضطرابات الشحوم، وثبت من خلال التجارب السريرية العشوائية المتعددة أن تخفيض كوليستيرول البروتين
الشَّحْمِي الخَفيض الكَثافة يحد من معدلات الاعتلال والوفيات بأمراض القلب التاجية . 2 - 5،35- 36 ، 38 ، 45
أماالبرنامج القوتي الأمثل الذي يوصى به هو الذي يتضمن الحفاظ على وزن الجسم المرغوب فيه ومنع زيادة الوزن، بحيث يكون مجموع الطاقة المستهلكة متوازنا مع مَدْخولها، وفي حالة الوزن الزائد يتوجب تنقيص المدخول نسبة إلى الطاقة المستهلكة،
والخطوط العريضة لتوزيع مدخولات الطاقة من الغذاء يتبغي أن تتوزع على النحو التالي :
1- على المرضى تخفيض استهلاكهم من الدهون المشبعة إلى أقل من 7 ظھ من السعرات الحرارية من اجمالي مَدْخولهم للطاقة، وينبغي تخفيض استهلاكهم من الكولسترول إلى أقل من200 ملغ في اليوم، وتجنب الأحماض الدهنية المَفْروقة(التحويلية) التي
تخفض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة وترفع كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة.
2- الدهون العَديدة اللاتَشَبُّع ينبغي أن تشكل 10 ظھ من اجمالي مَدْخول الطاقة، والدهون الأُحادِيّة اللاإِشْباع يجب زيادتها إلى ما هو أكثر من 20 ظھ من اجمالي مَدْخول الطاقة، وبالتالي إجمالي مَدْخول الطاقة من هذه الدهون ينبغي أن يكون بمعدل يتراوح
بين 25 إلى 35 ظھ من اجمالي مَدْخول الطاقة. 52
3- الكربوهيدرات (النشويات المعقدة من الحبوب، والحبوب الكاملة والفواكه والخضار) ينبغي أن تُشكل 50-60 ظھ من اجمالي مَدْخول الطاقة. 1، 41،
يومياً. 4- استهلاك ما بين 20 إلى 30 غم من الألياف
5- البروتين يجب أن يساهم بما لا يقل عن 15 ظھ من اجمالي مَدْخول الطاقة.
ما هو تأثير النشاط ونمط الحياة على الأشخاص الذين لديهم نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟
النشاط الجسدي يتناسب طردياً مع مستوى البروتيتات الشحمية الأَلْفائية في الدم، ولذلك ينبغي العمل على تغير سلوكيات ونمط حياة الفرد وتشجيعه على زيادة النشاط البدني وممارسة الجهد الجسدي والرياضة، خاصة الأشخاص الذين يتسمون بنمط حياة القُعَدَة
(حياة تخلو من النشاط)، والنشاط البدني اليومي ينبغي أن يكون معتدل ومتناسب مع الحالة الصحية للفرد، مع ضمان استهلاك ما لا يقل عن 840 كيلوجول يومياً من الطاقة.
ما هي استرتيجيات زيادة كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة؟
على الرغم من أن نتائج التجارب السريرية التي تُشير إلى أن زيادة كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة تقلل المخاطر، إلا أن الأدلة غير كافية لتحديد هدف العلاج بدقة وعلاوة على ذلك هو أن الأدوية المتوفرة حاليا لا ترفع كوليستيرول البروتين
الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة بقوة، وفي جميع الأحوال المستويات المنخفضة منه تعالج على النحو التالي:
1- خفض مستويات البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة كهدف أساسي.
2- معالجة المتلازمة الأيضية إن كانت موجودة وهي تعتبر هدف أساسي في الحالات الثانوية وهدف ثانوي في الحالات الأولية، بعد أن يتم تحقيق الهدف الأول(وهو تخفيض البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة)، يتحول التركيز على خفض الوزن وزيادة النشاط
البدني (عندما تكون متلازمة الأيض موجودة).
3- عندما يحدث اقتران بين انخفاض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة وفَرْط ثُلاثِي غليسيريدِ الدَّم(ثُلاثِي غليسيريدِ الدَّم بين 200 و 499 ملغ لكل ديسيلتر) فإن الاهتمام الأساسي ينبغي أن يكون بعلاج فَرْط ثُلاثِي غليسيريدِ، أما
زيادة كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة ستكون هدف ثانوي.52
4- المرضى الذين يعانون من مَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ أو لديهم عامل اختطار مساوي،( خطر الإصابة بمَرَض القَلْبِ التَّاجِيُّ في غضون عشر سنوات أكثر من 20 ظھ)، الهدف هو تخفيض البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة إلى ما دون 100 ملغ / ديسيلتر،
والكوليسترول الغير الحميد(البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض والوَضيع الكَثافَة) إلى ما دون 130 ملغ / ديسيلتر.
5- الأشخاص ذوي عَوامِل الاِخْتِطار المتعددة (2 أو أكثر) وخطر الإصابة في غضون عشر سنوات مساوي أو يقل عن 20 % ، الهدف يجب أن يتركز على تخفيض كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة إلى ما دون 130 ملغ /
ديسيلتر، والكوليسترول الغير الحميد(البروتين الشَّحْمِيُّ الخَفيض والوَضيع الكَثافَة) إلى ما دون 160 ملغ / ديسيلتر. 52
6- الأشخاص الذين لديهم عَامِل اِخْتِطار واحد أو لا يوجد لديهم أي عامل اختطار، الهدف يكون المحافظة على مستوى دون 160 ملغ / ديسيلتر لكوليستيرول البروتين الشَّحْمِيُّ الخَفيض الكَثافَة، و دون 190 ملغ / ديسيلتر للكوليستيرول الغير
الحميد(البروتين الشَّحْمِيُّ الخَفيض والوَضيع الكَثافَة) . 1
7- انخفاض مستوى كوليسترول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة لدى مرضى نظامهم الغذائي يحتوي على كميات منخفضة جدا من الدُهْن نادرا ما يرتبط مع زيادة في اخْتِطار (احْتِمال الخَطَر) مَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ ، ولا يحتاجون إلى أي اجراء علاجي. 1
8- المُعالَجَةٌ بالاِسْتِعاضَة بالاستروجين بعد انقطاع الطمث عند النساء، يمكن أن ترفع مستويات كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِعُ الكَثافَة بنسبة حوالي 8 % ولكن استخدامها مثير للجدل، لا ينصح به للوقاية من مرض القلب التاجي بسبب نقص فوائد
مثبتة وبسبب الاخْتِطار المحتمل في زيادة الخُثار. 22
دراسة الاِسْتِعاضَة الإِستروجينية والبروجستينية وتأثيرها على القلب لم تجد أي انخفاض واضح في الوِقايَة الثَّانَوِيَّة من أحداث مرض القلب التاجي خلال فترة أربع سنوات من المتابعة، والأحداث زادت بنسبة 50 ظھ خلال السنة الأولى ولكنها عادت وانخفضت تدريجيا إلى 33% بحلول نهاية الدراسة. 23، 24
9- من غير الواضح ما إذا كان ينبغي أن تستخدم بعض الأدوية لرفع مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة في حالة انخفاضه المنعزل لدى الأشخاص الأصحاء، حيث أن هناك بعض التجارب السريرية المتاحة التي أثبتت فائدتها، ومع ذلك فإن
الأفراد المعرضين لاخْتِطار (احْتِمالُ الخَطَر) عالي يحتاجون المزيد من التقييم لمخاطر مَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ، مع تقييم يتضمن تاريخ العائلة، وقياسات صَميم البروتين الشَّحْمِيّ والبروتين الشَحْمِيّ أليف، والفحص بالاشعة المقطعية الشعاعية الالكترونية، في حين
أن بعض الدراسات ترى أن معالجة الانخفاض المنعزل لكوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة مهمة.
10- إذا كانت مستويات ثُلاثِي غليسيريدِ أقل من 200 ملغ / ديسيلتر ويصاحبها انخفاض منعزل في مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع الكَثافَة، فإن إضافة أدوية(الفيبريت، وحَمْض النيكوتينيك) تزيد من كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِع
الكَثافَة يمكن أن تعتبر، أما الأدوية مثل الستاتين فتأثيرها ضئيل ومتواضع، وعلاج هذه الحالات يقدم بشكل أساسي للمرضى الذين يعانون من مَرَض القَلْبِ التَّاجِيّ أو من لديهم عامل خطر مكافئ.
ما هي من الأدوية التي يمكن أن تستخدم في علاج نَقْص بروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية؟
1- النياسين هو الدواء الأكثر فعالية والمتاح حاليا، ومع ذلك فإن العديد من المرضى الذين لديهم نَقْص مُنْعَزِل لبروتيناتِ الدَّمِ الشَّحْمِيَّةِ الأَلْفائية لا يستجيبون بشكل جيد للنياسين، ومعظم المرضى الذين يتلقون النياسين أيضا لديهم ارتفاع في مستوى كوليستيرول
البروتين الشَّحْمِيّ الخَفيض الكَثافة وهم يخضعون لأدوية أخرى ويضاف النياسين لرفع مستوى كوليستيرول البروتين الشَّحْمِيّ المُرْتَفِعُ الكَثافَة اذا كان منخفضا. 1
يتبع