[ابوالوليد المسلم]

ما هو ارتفاع ضغط الدم الانقباضي؟
عندما يكون ضغط الدمّ الانقباضي مرتفع، والضغط الانبساطي طبيعي، وهو ما يسمى أيضاً بارتفاع ضغط الدم الانقباضي المعزول، وهو ناتج في أغلب الأحيان عن نقصان في المطاوعة الوعائية لشريان الأبهر مع التقدم بالعمر. 28
لماذا يجب التمييّز بين ارتفاع ضغط الدم الأساسي والثانوي؟
عندما يتم تشخيص ارتفاع ضغط الدم من المهم العمل على محاولة استثناء أو تمييز ارتفاع ضغط الدم الثانوي وسببه لأنه قابل للعلاج الشافي في اغلب الأحيان. أكثر من 91 % من حالات ارتفاع ضغط الدم عند البالغين ليس له سبب واضح ولذالك يسمى بارتفاع ضغط الدم الأساسي أو الأولي. وفي أغلب الأحيان، هو جزء من متلازمة إكس الأيضية(syndrome X)، وعند المرضى الذين لديهم مقاومة للأنسيولين ويحدث أيضاً بالتمازج مع داء السكّري (نوع 2)، أو مع فَرْطُ شَحْمِيَّاتِ الدَّم المشتركة( combined hyperlipidemia)، أو مع السمنة مركزية. "ارتفاع ضغط الدم الثانوي أكثر شيوعا في الأطفال قبل سن المراهقة، وأكثر الحالات سببها المرض الكلوي. وارتفاع الضغط الأساسي أكثر شيوعا عند المراهقين الذين لديهم عوامل خطر متعدّدة، بضمن ذلك السمنة والسوابق العائلية لارتفاع ضغط الدم. 29
بماذا ممكن أن تساعد الفحوصات المخبرية؟
تجرى الفحوصات المخبرية عموما في ارتفاع ضغط الدم المشخّص حديثا بغرض تحديد الأسباب المحتملة لارتفاع ضغط الدم الثانوي، وتحديد مستوى الضرر الذي أصاب الأعُضْاء الإنْتِهائِية سواء القلب أو العيون (شبكيّة عين) أو الكلى. والفحوصات الخاصة بمرض السكّر ومستويات الكولسترول اللذان قد يكونا عوامل خطر إضافية لتطور مرض الأوعية القلبية ، ويجب أيضا أن تُجرى لأنه قد يتطلّب تَدْبيرٌ عِلاجِيٌّ جديد في حالة وجود ارتفاع في الضغط عند هؤلاء المرضى.
ما هي فحوص الدمّ التي يستوجب عملها؟
عموما فحوصات الدمّ تتضمّن: فحص الكرياتينين (الذي يشير إلى وظيفة الكلى) - لتحديد سبب ارتفاع ضغط الدم ولتحديد درجة الضرر الذي لحق بالكلى جراء ارتفاع ضغط الدم، ويشكل أيضاً خطّ أساس المراقبة التالية للآثار الجانبية المحتملة لبعض الأدوية التي تستخدم في علاج ارتفاع ضغط الدمّ. فحص الكَهارِل(Electrolytes) لتحديد مستوى الصوديوم،والبوتاسيوم فحص الجلوكوز - لتمييز داء السكّري فحص الكولوستيرول
هل يلزم فحص للبول؟
فحص عينات البول لقياس ِالبيلَةٌ البروتينية(proteinuria) يفيد في التقاط مرض الكلية التحتي وتحديد ضرر ارتفاع ضغط الدمّ على الكلى.
بماذا يفيد تَخْطيطُ كَهْرَبِيَّةِ القَلْب(Electrocardiogram (EKG/ECG) عند مرضى الضغط؟
يفيد في تحديد إذا ما كان القلب قد تعرض لإجهاد بسبب ضغط الدمّ العالي، ويظهر ذلك من خلال ثخّانة العضلة القلبية كما هو الحال في تضخّم البُطين الأيسر(left ventricular hypertrophy)، أو في حدوث مرض قلبي صامت يظهر من خلال عرقلة التوصيل الكهربائي، أو حتى احْتِشاءُ في عَضَلة القَلْب(myocardial infarction)
بماذا تفيد أشعة الصدر السينية؟
تفيد في التقاط إشارات التوسع في أجواف القلب، أو التضخم في عضلاته. ودلائل عن توسع الشريان الأبهر إن وجدت.
كيف يمكن الوِقايَة من فرط ضغط الدم؟
المدى الذي يمكن الاعتماد عليه في الوقاية من ارتفاع ضغط الدم هي تقريباً نفس العناصر التي يجب إتباعها في حالة تشخيصه وهي تتضمن: مستوى ضغط الدمّ الحالي. التغيّرات في الأعضاء النهائية المستهدفة(end/target organs)، مثل شبكيّة العين، والكلى، والقلب، وغيرها. عوامل الخطر لأمراض الأوعية القلبية. العمر الذي يتجلى عنده الارتفاع في الضغط. ما لم يكون تجلي الارتفاع في الضغط حادّ جدا عند المريض، فغالباً ما يكون هناك فترة تقييم طويلة نسبياً وضمنها يجب أن يكرّر قياس الضغط عدة مرات. وخلالها يجب أن يُعرض على المريض مجموعة من النصائح لتغير أسلوب الحياة، والخيارات غير الدوائية قبل البدء في أي علاج دوائي.
وما هي التدابير التي يجب إتباعها؟
إن التدابير الوقائية والعِلاجِيّة لارتفاع ضغط الدم وفقاً لإِرْشادات جمعية ضغط الدم المرتفع البريطانية تقترح بأنّ الخيارات غير الدوائية يجب أن تستنفذ في كلّ المرضى الذين لديهم ارتفاع ضغط دمّ أو حالة ما قبل ارتفاع ضغط الدمّ(pre-hypertensive)، وهذه الإجراءات تتضمّن؛ تخفيض الوزن والتمرين الهوائي المنتظم( aerobic exercise) مثل المشي، وهذه أيضاًً تُعتبر الخطوات الأولى في علاج ارتفاع ضغط الدم البسيط والمعتدل. فالتمرين المنتظم يُحسّن تدفق الدمّ ويساعد في تخفيض معدّل نبضات القلب وضغط الدمّ في حالة الراحة.30 عدّة دراسات تشير بأنّ التمرين المنخفض الشدة قد يكون أكثر فعّالية في تخفيض ضغط الدمّ من التمرين الشديد.31 هذه الخطوات فعّالة جدا في تخفيض ضغط الدمّ، بالرغم من أن العلاج الدوائي ما زال ضروري للعديد من المرضى بارتفاع ضغط الدم المعتدل أو الوَخيمّ من أجل الوصول لمستوى آمن. إن تخفّيض كمية السكّر والملح الغذائية قد يكون فعّال وخاصة هذا الأخير لأنه يخفض ضغط الدمّ عند 33 % من المرضى، والعديد منهم يستعمل بديل الملح لتخفيض كمية الصوديوم.
ما هو الغذاء المناسب لتجنب هذا المرض؟
إن التغييرات الغذائية الإضافية مفيدة للوقاية كما هي أساسية لتخفّيض ضغط الدمّ وتتضمّن النِّظامِ الغِذائِيّ لإيقاف ارتفاع ضغط الدم( DASH)(dietary approaches to stop hypertension)، والذي يكون غني بالفواكه والخضار وأطعمة من الألبان القليلة الدسم أو خالية من الدهن( low-fat or fat-free dairy foods). 32 بالإضافة إلى أن الزيادة في كمية الكالسيوم الغذائية اليومية لها منفعة البوتاسيوم المرتفع، والذي نظريا يمكن أن يوازن تأثير الصوديوم ويعمل على مستوى الكلى لتخفيض ضغط الدمّ
ما علاقة التدخين والكحول في ارتفاع الضغط؟
التوقف عن التدخين وتناول الكحول أظهرا انخفاض في ضغط الدمّ، ولكن الآليات المضبوطة لم تفهم بالكامل بعد، لكن ضغط الدمّ الانقباضي خصوصاً يرتفع دائما بشكل عابر بعد استهلاك النيكوتين أو الكحول، إضافة إلى أن الامتناع عن التدخين مهم لمرضى ضغط الدم لأنه يُخفّض عوامل الخطر للعديد من النتائج الخطرة لارتفاع ضغط الدم، مثل السكتة الدماغية والنوبة القلبية. أما تناول القهوة والكافيين يزيد ضغط الدمّ بشكل عابر لكن لا يسبب ارتفاع ضغط الدم المزمن.
هل الإجهاد يسبب ارتفاعاً للضغط؟
تقليل الإجهاد على سبيل المثال بالمُعالَجَةٌ الإسْتِرخائِيَّة، مثل التأمل وتقنيات استرخاء الجسم العقلي( mind**** relaxation) من خلال تخفيض الإجهاد البيئي مثل مستويات الصوت العالي والإضاءة الأكثر من اللازم يمكن أن تكون طرق إضافية لتحسين ضغط الدم.33،34 إرخاء العَضَلِ المُتَرَقي لجيكبسن( Jacobson's Progressive Muscle Relaxation) والارتجاع البَيولوجِيّ(biofeedback) يستعملان أيضا، 34 خصوصا، الأداة الموجّه لخطوات التنفّس، بالرغم من أن تحليلات سابقة( ****-analysis) تقترح بأنّها ليست فعّالة ما لم تندمج مع طرق الاسترخاء الأخرى. 37
كيف تتم المعالجة؟
إذا لم يكن ارتفاع ضغط الدم وَخيماً، فإن التغيّر في نمط الحياة مع تبني الحمية الغذائية مثلما ناقشناه في قسم الوقاية أظهرت عمليا مرارا وتكرارا انخفاض لضغط الدمّ المرتفع بشكلٍ بسيط قبل اللجوء للأدوية. أما إذا كان ارتفاع ضغط الدم عالي بما فيه الكفاية لتبرير الاستعمال الفوري للأدوية، فإن التغييرات في أسلوب الحياة يمكن أن يُشرع بها بشكل مصاحب. هناك العديد من أصناف الأدوية لمعالجة ارتفاع ضغط الدم، تسمّى خافِضُ ضَغْطِ الدَّم(antihypertensive)، والتي بطرق مختلفة تعمل على تخفيض ضغط الدمّ. الدلائل تشير إلى أن تخفيض ضغط الدمّ بحوالي 5إلى 6 ميليمتر زئبقي يمكن أن يقلل خطر السَكْتَة بحوالي 40 %، ومرض القلب التاجي بحوالي15%إلى 20%، ويخفّض احتمالية الخرف، وعجز قلب، والفناء من جراء مرض وعائي. هدف المعالجة يجب أن يكون السيطرة على ضغط دمّ <140/90 ميليمتر زئبقي عند أكثرية المرضى، وفي بعض الحالات مثل مرض الكلى أو مرض السكّر فإن بعض الاختصاصيين يوصون بمستويات تحت 120/80 ميليمتر زئبقي.38 كلّ دواء إضافي قد يخفّض ضغط الدمّ الانقباضي بحوالي 5إلى 10 ميليمتر زئبقي، وفي كثير من الأحيان يكون من الضروري استخدام أدوية متعدّدة لتحقيق سيطرة مقبولة على ضغط الدمّ.
الأدوية المستعملة عموما تتضمّن:
- مانعوا الإنْزيمُ المُحَوِّلُ للأَنْجيُوتَنْسينِ(angiotensin I converting enzyme)، مثل: الكبتوبرل(captopril)، الفوسينوبرل(fosinopril =Monopril)، والإنالبرل(enalapril)، وليزينوبرل(lisinopril)، والكوينوبرل(quinapril)، والراميبرل(ramipril )، والكرياتين(creatine) - ضَوَادّ مستقبل أنجيوتنسين الثّاني، مثل: تلميسارتن(telmisartan )، والأيربيسرتن( irbesartan )، والوسارتن(losartan)، والفالسارت(valsartan )، والكانديسارتن(candesartan) - محْصِراتُ أَلْفا(Alpha blockers)، مثل البرازوزين( prazosin )، أو التيرازيزين(terazosin) أوالدوكسازين(Doxazosin ) أظهرت زيادة خطر عجز القلب، وهي أقل فعّالية من المدرّات البسيطة ولذلك لا ينصح باستخدامها - محْصِراتُ بيتا(Beta blockers) مثل: أتينولول( atenolol )، واليبتولول(labetalol)، وميتابرولول(metoprolol )، والبروبرنولول(propranolol). - ُمحْصِراتُ قَنَواتِ الكالْسْيُوم(calcium channel blockers)، مثل: النيفيديبين(nifedipine)، والأملوديبين( amlodipine )، والديلتيازم(diltiazem)، والفيرباميل(verapamil). - مانعوا الرنِيَّن مُباشِرَة(Direct renin inhibitors)، مثل أليسكارين(aliskiren ) - مدرّات البول، مثل: البيندروفلوميثزايد( bendroflumethiazide)، والكللورتاليدون(chlortalidone)، والهيدروكلوروثياسايد(hydrochlorothiazide). 39-40
كيف يتم إختيار الدواء؟
نظراً لأن جميع الأدوية لها أثار جانبية، وفي نفس الوقت دلائل المنفعة من استخدامها عند ذوي الارتفاعات العالية كانت ساحقة، إلا أن ما أثبتته التجربة العلاجية الدوائية عند ذويي الارتفاعات المعتدلة فإنها أخفقت في تخفيض معدلات الوفيات العامّة. إذا كانت التغييرات في أسلوب الحياة غير كافية أو أن درجة ارتفاع الضغط كانت حرجة، فإن الحالة في أغلب الأحيان تتطلّب أكثر من دواء واحد للحصول على نتيجة مرضية. أي نوع من الأدوية العديدة يجب أن تستعمل أولاً لعلاج ارتفاع ضغط الدم كانت موضوع عدّة دراسات كبيرة ومنها دراسة خافِضُ ضَغْطِ الدَّم وعلاج تخفيض الشحوم في الوقاية من النوبة القلبية(The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT)) أظهرت الدراسة بأنه من حيث الكلّفة والنتائج كان مدر البول الكلورتاالييدون أفضل قليلا إذا تم مقارنته مع مُحْصِراتُ قَنَواتِ الكالْسْيُوم وموانع الإنْزيمُ المُحَوِّلُ للأَنْجيُوتَنْسينِ، في مجموعة مختلطة عرقيا عدد أعضاؤها 33,357. 41 وفي دراسة لاحقة أصغر من السابقة لم تظهر الفوائد الطفيفة في نتائج المدرّات بل كانت النتائج أفضل قليلا في الحقيقة لموانع الإنزيم المحول للأنجيوتنسين في المرضى الذكور البيض الأكبر سنّا.42 مدرّات البول مثل الثياسايد تعتبر فعّالة، وتوصف كأفضل دواء أولي لارتفاع ضغط الدم من قبل العديد من الأخصائيين وهو أرخص بكثير من العلاجات الأخرى، ولكن البعض لا يصفه في أحيان كثيرة ويذهب إلى الأدوية الأحدث التي يروّج لها أكثر من قبل شركات صناعة الأدوية بحكم الفوائد الربحية الأعلى.43 الإجماع في التوصيات على إستخدام مدرّات البول مثل الثياسيد كخط أول في علاج ارتفاع ضغط الدم لا تقلل من شأن آثاره الجانبية مثل باقي الأدوية، والتي تتضمّن: فَرْطُ كوليستيرولِ الدَّم (hypercholesterolemia) ِإخْتِلال تحمل الجلوكوز ( impaired glucose tolerance) وإستنفاذ البوتاسيوم ولهذا السّبب ورغم التوصيات ما تزال موضع نقاش وتساؤل.44-47
ما هو ارتفاع ضغط الدم المُقأوم(Resistant hypertension) ؟
هو ارتفاع ضغط الدم الذي لا ينخفّض إلى المستوى الملائم رغم استخدام ثلاثة أدوية في علاجه. 4
ما هو المَآل؟
هذا يعتمد على عدّة عوامل تتضمّن الوراثة، والعادات الغذائية، وأنماض الحياة عامّة. فإذا كان الفرد يعي حالته ويأخذ الإجراءات الوقائية الضرورية لتنزيل ضغط دمّه، ولتزم بالعلاج الصحيح فهو على الأرجح يستطيع أن يتفادى تعقيدات لاحقة ويعيش حياة عادية.
ما هي تعقيداته؟
حادِثَةٌ وِعائِيَّةٌ دِماغِيَّة، أو سكتة قلبية(Cerebrovascular accident)(CVAs)(strokes) "إحتشاء في عضلة القلب، أونوبة قلبية(heart attack)(Myocardial infarction) اعْتِلاَلُ عَضَلَةِ القَلْبِ النَّاجِمُ عن ارتفاع الضَّغْط( Hypertensive cardiomyopathy) إعْتِلاَلُ الشَّبَكِيَّةِ بفَرْطِ ضَغْطِ الدَّم(Hypertensive retinopathy) . اعْتِلاَلُ الكُلْيَة بفَرْطِ ضَغْطِ الدَّم( Hypertensive nephropathy). اعْتِلاَلٌ دِماغِيٌّ بفرط ضَغْطِ الدَّمHypertensive encephalopathy).
ما هي أهمية الوَبائِيَّات في هذه الحالة؟
لقد روجعت مستويات ضغط الدمّ التي اعتبرت مؤذية من خلال دراسات الوَبائِيَّات التي تمت في السنوات السابقة، وهناك سلسلة مقتبسة ومهمة جدا من هذه الدراسات مثل دراسة فرامنغهام للقلب( Framingham Heart Study)، نُفّذت في بلدة أمريكية: في فرامنغهام، ماسوشوستس(Framingham, Massachusetts). والنتائج التي تم الحصول عليها من دراسة فرامنغهام ومن العمل المماثل في بوسلطان(Busselton)، في غرب أستراليا طبّقت على نحو واسع. وحيث أنّ الناس يبدون متشابهون إلى حدّ معقول، لكن هناك كما هو معروف اختلافات وراثية تحدد مدى الاستجابة على أكثر الأدوية فاعلية عند فئة معيّنة من السكان أكثر من غيرها، وحديثا في عام 2004 عدد من باحثي فرامنغهام ( Framingham figures) وجد زيادة مُبالغ فيها عند تقدير الأخطار للسكان البريطانين إلى حدّ كبير،وكانت الأسباب غير واضحة. مع ذلك كان عمل فرامنغهام عنصرا مهما في صياغة السياسة الصحية البريطانية.
ما الفرق في فرط الضغط بين البالغين والأطفال والمراهقين؟
كما هو الحال عند البالغين، فضغط الدمّ مُتَثابِتَة(parameter) متغيّرة عند الأطفال. ويتفاوت بين الأفراد وعند الفرد الواحد من يوم لآخر وفي الأوقات المختلفة من اليوم، ووبائية السمنة في الطفولة، تترك خطر تطور تضخّم البطين، ودلائل التطور المبكّر للتَصَلُّبٌ العَصيدِيّ(atherosclerosis) عندهم ، مما يجعل الكشف عنه والتدخّل الطبي أمراً مهماً لتخفيض الأخطار الصحية على المدى الطويل؛ وعلى أية حال، رغم الافتقار إلى بيانات مساندة، فإن ارتفاع ضغط الدم عند الطفولة وخصوصا في مقتبل المُراهَقَة(preadolescents)، غالبا ما يكون من النوع الثانوي ويعود إلى أمراض تحتية. كالمرض الكلوي المَتْنِيّ( Renal parenchymal disease)، الأكثر شيوعا (60إلى 70 %) في تسبب ارتفاع ضغط الدم عند هذه الفئة. وعلى النقيض من ذلك إن المراهقون يعانون من ارتفاع الضغط الأساسي حيث هو النوع الأكثر شيوعا عندهم، ويشكل 85إلى 95 % من الحالات.48

متى تم تشخيصه لأول مرة؟
في القرن السادس قبل الميلاد وضع الطبيب الجراح سوشروتا سامهيتا( Sushruta Samhita) من مدينة كاشي(Kashi) في الهند، وصفاً لارتفاع ضغط الدم بأسلوب يجاري الأعراض الحديثة والمعروفة اليوم للمرض.49-50