هذا مقال عن شرح مفصل لمرض الصدفيه
المفيد منه لنا مرضى السماك الادويه المكتوبه بالتفصيل مع الشرح
اتمنى الاخ وائل يقرائها ويبدي رايه .. لانه درس كيمياء وعنده خلفيه عن مركبات الادويه
اترككم مع المقال او البحث التفصيلي لمرض الصدفيه
::::::::::
الصداف مرض التهابي حطاطي وسفي مزمن ناكس غالباً ما يبدأ في العقد الثالث، ويقدر أن 3-1 بالمئة من الناس عامة مصابون بالصداف. و لنتفهم معالجات الصداف و آلية تأثيرها لا بد من معرفة الجديد في إمراضية الصداف.
ويحدث الصداف باستعداد وراثي عندما يبدأ التهاب أدمي يؤدي لفرط انقسام بشروي وشذوذ في التمايز البشروي.
وبدقة يحدث في البشرة أن تتعرف الخلية المقدمة للمستضد APC على مستضد غير محدد(مفترض) فتأخذه وتهاجر للعقد اللمفية الناحية حيث تقدم APC المستضد المفترض مع HMC للخلية اللمفية المساعدة Th1 1، ولايكفي التنبيه المستضدي للخلية اللمفية لأن تتفعل بل تحتاج لمنبهات غير مستضدية وبالتالي يرتبط LFA3 مع CD2 و B7 مع CD28 و lCAM1 مع LFA1 (أنظر الشكل المرفق)، وبعد فرط التحريض غير المستضدي هذا تتفعل الخلية اللمفية (وبدون ذلك يحدث لها موت مبرمج) ثم تدخل الخلية اللمفية التائية المفعلة للدوران وتهاجر للجلد الملتهب وتطلق سيتوكينات لها دور مهم في الصداف (سرعة انقسام وسوء تمايز بشروي) ولعل أهمها الانترفيرون غما IFN- وانترليوكين IL-2 والعامل المنخر للورم الفا TNF، ويحرض IL-2 نمو اللمفاويات التائية ويثبط IFN- الموت المبرمج للخلايا المقرنة، ويحرض TNF
الصداف بعدة آليات وذلك بزيادة انقسام الخلايا المقرنة، تعزيز إنتاج السيتوكينات من نوع طلائع التهابية من اللمفاويات التائية والخلايا البالعة الكبيرة.
كما تطلق الخلايا المقرنة المتأثرة بالالتهاب
IL-6 و IL-8 وعامل النمو المحول الفا وبيتا (TGF) transforming growth factor و TGF- .
يحرض
IL-8 الانقسام البشروي ويجذب المعتدلات. كما تطلق الخلايا المقرنة عامل نمو بطانة الأوعية VEGF وعامل نفوذية الأوعية VPF مما يؤدي لتوسع أوعية أدمية وتعرجها وتوليد أوعية جديدة في الأدمة الصدافية.
ويحرض الصداف بعدة آليات، إذ يحرض الصداف بتغيرات هرمونية، أو قد يسوء بعد الحمل ويتفاقم بوقف الستيروئيدات الجهازية، كما قد يتفاقم بعد أخماج البلعوم بالعقديات وبتناول بعض الأدوية (مثل حاصرات بيتا ومضادات الملاريا والليثيوم وحاصرات قنوات الكالسيوم والكابتوبريل وخافضات الشحوم مثل
genfibrozil)، كما قد يظهر الصداف في أماكن الرضوض وقد يحرض بعد الشدات النفسية ويكون معنداً أكثر عند الكحوليين والبدينين والمدخنين ومرضى الايدز.
ويتظاهر الصداف بحطاطات أو لويحات حمامية محددة مغطاة بوسوف غزيرة جافة فضية ضعيفة الالتصاق والصداف غير حاك غالباً ويتوضع على المرفقين والركبتين والفروة وأسفل الظهر، ويمكن أن يصيب أية منطقة من الجسم، ويمكن أن يصيب الصداف الأظافر أو المفاصل.
ولاشك أن لمساحة انتشار الصداف أهمية كبيرة في تقدير شدته، كما أصبح حالياً تأثير الصداف على نوعية حياة المريض أمراً مهماً في تقدير شدته، وتقدير شدة الصداف مهم في وضع خطة العلاج.
تدبير الصداف:
من المهم طمأنة المريض حول سلامة مرضه وأنه غير خطير وغير معدٍ ولا يتطلب حمية خاصة ويجب تثقيف المريض حول طبيعة مرضه والإحاطة بالعوامل المحرضة للمرض لتجنبها كالانفعال والرضوح وأخماج البلعوم، كما يجب أن يعلم المريض أن الستيروئيدات الجهازية مضاد استطباب في سياق الصداف لتجنبها وأن الستيروئيدات الموضعية يجب ألاّ تطبق على مساحات واسعة تجنباً لتأثيراتها الجانبية وتجنباً لتفاقم المرض لاحقاً.
ويجب تشجيع المريض على التعرض للشمس في أطراف النهار بالمدة الكافية وتشجيعه على ارتياد الشواطئ والمصحات الخاصة بالصداف والتي تعتمد على أنظمة المعالجة الضيائية ببرامج مضبوطة.
وعموماً تطبيق العلاجات الموضعية في المساحات المحصورة من الصداف والتي لاتتجاوز 25-20 بالمئة من سطح الجلد.
1- المعالجة الموضعية:
- الستيروئيدات الموضعية: وهي أشيع الأدوية الموضعية استخداماً في الصداف، ويفضل استخدامها على الجسم بشكل مراهم وتطبق مرتين باليوم وتطبق القوية منها وعلى مساحات غير واسعة وبعد أسبوعين يمكن تخفيض تواتر الدهن واستخدام الستيروئيدات الأقل قوة . وفي الحالات غير المستجيبة يمكن تطبيقها تحت غطاء كتيم، ويمكن استخدام الضمادات اللاصقة الغروانية وتترك حتى تسقط عفوياً بعد عدة أيام مما يزيد الفائدة وتخفيض الحاجة للستيروئيدات الموضعية.
ويمكن في وجود القشور الكثيفة مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الساليسيليك أو التار وخاصة في الآفات اللويحية المزمنة. وفي الثنيات وعلى الوجه والمنطقة التناسلية تطبق الستيروئيدات الموضعية الخفيفة وتستخدم الكريمات في الثنيات.
وبعد الشفاء يمكن تطبيق الستيروئيدات مرتين بالأسبوع لشهر أو شهرين, وتطبق المطريات عند الحاجة .
وتتضمن التأثيرات الجانبية للستيروئيدات الموضعية الضمور البشروي والعد الستيروئيدي والدخنيات العرقية والتقيحات الجلدية والفرز والشعر الزائد ونقص التصبغ. ويجب عدم تجاوز 50غ بالأسبوع.
يمكن اللجوء في الآفات الصغيرة والمعندة لحقن التريامسينولون الممدد لـ 5-2.5 ملغ/1 مل ضمن الآفة إلاّ أننا لانشجع هذا الإجراء ويفضل أن يحصر الإجراء لصداف الأظافر حيث يمكن حقن مطرق الظفر (الطية الظفرية الخلفية) والطية الجانبية , ويمكن تكرار الحقن شهرياً حتى التحسن.
وعموماً فإن الستيروئيدات تعطي نتائج سريعة إلاّ أن النكس بعدها سريع ويمكن أن تتوقف الفائدة مع استمرار استخدامها بما يدعى
Tachyphylaxis ويمكن مشاركة الستيروئيدات الموضعية مع حمض الساليسيليك أو مع القطران وهي مستحضرات تفيد بشكل خفيف في الصداف فضلاً على أنها حالة للقشور مما يزيد نفوذية الستيروئيدات الموضعية. إلاّ أن حمض الساليسيليك يخرب الكالسيبوتريول ويثبط فعالية UVB لهذا يجب تجنبه قبل المعالجات الضيائية (1).
والدراسات التي تشير لفائدة الستيروئيدات في الصداف كثيرة (2)، (3) وهي تؤثر من خلال تثبيطها للالتهاب وتثبيطها للانقسام الخلوي البشروي.
قطران الفحم
Coalter: يمكن استخدامه بمفرده أو بالمشاركة مع الستيروئيدات الموضعية وهي تلطخ الثياب وذات رائحة غير محببة، وتثبط القطرانات تركيب الـ DNA وهي تسبب حساسية الجلد للضياء ويمكن تطبيقها مساءً ثم يعرض المريض صباحاً للأشعة فوق البنفسجية أو الشمس بعد إزالتها، وقد تؤدي القطرانات لضمور جلدي ويمكن أن يتفاقم العد أو يمكن أن تسبب التهاب أجربة شعرية، ومن الشائع استخدامها بشكل شامبوات.
- الانترالين
Anthralin : وهو مركب موضعي فعال جداً في الصداف اللويحي المزمن والمنتشر وفي الآفات السميكة، وهو حال للتقرن وسام خلوي حيث يثبط الانقسام الخلوي البشروي ويثبط انقسام الخلايا المحببة وله تأثير مثبط مناعي حيث يثبط إطلاقه lL-6 و lL-8 و TNF .
والدواء مخرش لذلك يستخدم على الآفات المستقرة ويستخدم في البداية بتراكيز منخفضة 0.1 بالمئة ولفترة قصيرة لمدة ساعة ثم يغسل ثم يطبق لفترات أطول أو بتراكيز أعلى أو يمكن استخدامه بتراكيز عالية 3-1 بالمئة ولفترة قصيرة (20-10 دقيقة ثم يغسل)، وذلك وفق تحمل المريض. ولايستخدم على الوجه أو الأعضاء التناسلية.
ويفضل إشراكه مع حمض الساليسيليك فهو يحمي المركب من التخرب إضافة لفائدة الأخير في حل القشور، ويمكن مناوبة الدواء مع الستيروئيدات القشرية (4) والدواء يؤدي لتصبغ الملابس والجلد. وهناك شكل جديد من الانترالين هو
Micanol حيث يستخدم بالتطبيق القصير أو الطويل حيث يؤدي لنتائج جيدة (تراجع PASI لحوالي 75 بالمئة بعد 6 أسابيع) وهو أقل تلويثاً للثياب ومقبول أكثر عند المرضى (5).
- تازاروتين
Tazaroten : وهو من الرتينوئيدات الموضعية، وهو يفيد في الصداف من خلال تعديل تميز الخلايا المقرنة وفرط الانقسام وكذلك من خلال تثبيط الالتهاب. والدواء مخرش ويمكن استخدامه بالمشاركة مع الستيروئيدات الموضعية.
- الكالسيبوتريول
Calcipotriol: يؤثر Vit D3 على تميز الخلايا المقرنة من خلال تنظيم استجابة البشرة للكالسيوم. المعالجة بمشابه فيتامين D (الكالسيبوتريول) بشكل مرهم أو كريم أو سائل فعال في الصداف إلاّ أنه مخرش ولايطبق على الوجه والمنطقة التناسلية ويجب ألا تتجاوز الكمية المستخدمة منه أكثر من 100غ أسبوعياً لاحتمال التعرض لفرط كالسيوم الدم والحصيات الكلوية، ويؤدي مشاركته مع الستيروئيدات القوية لاستجابة أقوى وتأثيرات جانبية أقل. وهو يتخرب مع حمض الساليسيليك ومع الكثير من المستحضرات الموضعية ، وكذلك فهو يتخرب بوجود UV.
- مثبطات الكالسينيورين
Calcineurin inhibitor (الماكرولاكتامات Macrolactams ): الماكرولاكتامات مثل التاكروليموس أو البيميكروليموس فعالة في الآفات الصغيرة في المناطق الميالة للضمور أو للعد الستيروئيدي، ويمكن أن يؤدي تطبيق هذه المستحضرات للحرق الخفيف ويمكن تجنب ذلك بالتمهيد بتطبيق ستيروئيد خفيف أو بتطبيق الدواء على جلد جاف.
- طريقة غويكرمان
Goeckerman technique : تطبق مركبات القطران %5-2 على الجلد مرة باليوم ثم يزال القطران بزيت معدني أو زيت نباتي ثم يتم التعرض للـ UV.
وفي غضون 18 يوم يشفى معظم المرضى ويبقون في هجوع لفترات طويلة. إن إضافة الستيروئيدات الموضعية يمكن أن تقصر المادة اللازمة للهجوع.
- طريقة انغرام
Ingram technique : وتقوم على تطبيق سائل قطران الفحم ثم يتبع بتعريض UV لفترات متزايدة، ثم يطبق معجون الانترالين على كل آفة ثم يرش فوقها بودرة التالك.
- يمكن اللجوء لتغطية الآفات بضماد ساد أو بغطاء غرواني وهي طريقة مفيدة كعلاج وحيد, أو يمكن مشاركتها مع معالجات موضعية.
- يمكن اللجوء لاستئصال اللوزتين في حال تكرار التهابهما، أو يمكن العلاج بالصادات.
- يفيد تسخين الآفات موضعياً ويؤدي ذلك للشفاء ولكن النكس شائع، ويمكن التسخين بالأمواج القصيرة
Microwave ولكنها قد تكون مؤلمة وخاصة على النواتئ العظمية.
- يمكن تطبيق -5 فلورويوراسيل موضعياً على الآفات مع التغطية 3-2 أيام بالأسبوع لعدة أسابيع، وفي دراسة على 14 مريض عولجوا بهذه الطريقة لمدة متوسطها 15.7 أسبوع وصل 11 مريض لـ 90 بالمئة شفاء بالمقارنة مع 6 بالمئة من المعالجين بالغفل (6) ويمكن اللجوء لحقن الدواء ضمن الآفات بمقدار 1 مل (50 ملغ/1مل) ويكرر كل 2-1 أسبوع (معدل حقنتين ) وقد تحسن 9 من 11 مريض وفق إحدى الدراسات (7).
- وجد أن تطبيق
Propylthiouracil 3 مرات باليوم لمدة 8-4 أسابيع مفيد بالمقارنة مع الغفل وفق إحدى الدراسات (8).
- في الآفات الصغيرة يمكن العلاج بالتبريد
Cryotherapy بالآزوت السائل ولكنه يمكن أن يؤدي للألم والفقاعات (9).
يفيد العلاج بليزر الاكزيمر
Excimer بطول موجه 308 ن م وقد وجد أنه فعال في علاج الآفات المحصورة المعندة من الصداف ويطبق مرتين أو 3مرات بالأسبوع (10).
المعالجات الجهازية:
تعالج الحالات المنتشرة على مساحات أكبر من 30-20 بالمئة من سطح الجسم جهازياً. كما يمكن علاج الحالات الموضعة غير المستجيبة للعلاجات الموضعية والمؤثرة على نوعية الحياة جهازياً أيضاً مثل إصابة الراحتين والأخمصين. وهناك خيارات مختلفة لعلاج الصداف المعمم جهازياً ومن المهم اللجوء للتدوير خلال المعالجة المطولة للصداف بمعنى الانتقال من دواء لآخر وصولاً للعودة للدواء الأول وذلك لإراحة الجسم من التأثيرات الجانبية الخاصة بكل دواء. كما يمكن اللجوء أحياناً للمشاركات الدوائية وذلك للحصول على فعالية أكبر وتأثيرات جانبية أقل.
ومن المهم معرفة المداخلات الدوائية السلبية لكل دواء مع أي دواء آخر، وكذلك من المهم معرفة الهجوع المتوقع بعد أية طريقة علاجية، ومتابعة المريض خلال العلاج والهجوع.
Methotrexate: بدأ العمل به لعلاج الصداف منذ الخمسينات من القرن الماضي. وهو مفيد في الصداف اللويحي المنتشر إلاّ أن فائدته في الصداف البثري والأحمرية الصدفية أهم. وهو الخيار الأمثل لعلاج التهاب المفاصل الصدفي. ويثبط الدواء تنافسياً خميرة Dihydrofolat reductase التي تحول الدي هيدروفولات Dihydrofolat إلى Tetrahydrofolat التي تدخل في تركيب البورينات في DNA والـ RNA كما يثبط الدواء جزئياً خميرة Thymidylat synthetase والـ Thymidylat يدخل أيضاً في تركيب DNA و RNA .
ويؤثر الدواء بوقفه انقسام الخلايا المقرنة السريع في الآفات الصدافية، وكذلك يؤثر على انقسام الخلايا اللمفاوية في الآفات ، كما يقدم الميتوتركسات تأثيراً مضاداً للالتهاب، وعموماً يحرض الميتوتركسات الموت المبرمج للخلايا اللمفية والخلايا المقرنة.
ويستطب الميتوتركسات للتدبير الطويل للحالات الشديدة من الصداف بما فيها الصداف البثري والأحمرية الصدافية والتهاب المفاصل الصدافي. والدواء أقل فعالية في الصداف اللويحي مما يعني جرعة علاجية أعلى (25 ملغ بالأسبوع) وجرعة داعمة أعلى (12.5-10 ملغ أسبوعياً) ويمكن عند خفض الجرع لأقل من ذلك مشاركة الميتوتركسات مع الأدوية الموضعية.
وعموماً يعطى الدواء بجرعة 25-10 ملغ أسبوعياً، وفي البداية يمكن اللجوء لجرعة طفيفة كاختبار لمعرفة مدى التحمل ويعطى 5-2.5 ملغ ويجرى تحليل دم
CBC بعد أسبوع وعند سلامة الوضع تعطى الجرعة المقترحة بمقدار 30-10 ملغ أسبوعياً وتعطى مقسمة على 3 جرع بفاصل 12 ساعة خلال 24 ساعة.
إن الإعطاء الأسبوعي يتناسب مع إيقاع الدورة الخلوية البشروية الصدافية. وفي حال الاضطرار لإعطاء الدواء بجرعة أكبر من 30-25 ملغ أسبوعياً يعطى عضلياً جرعة واحدة لاضطراب امتصاصه المعوي عند إعطائه بجرع كبيرة. ولايتأثر امتصاص الدواء بالطعام أو الحليب عند البالغين، بينما يتأثر الامتصاص بالطعام عند الأطفال، مما يعني إمكانية إعطائه بعد الطعام عند الكبار تجنباً للتأثيرات الهضمية.
ويعالج المريض حتى الشفاء ثم تخفض الجرعة الأسبوعية بمقدار 2.5 ملغ شهرياً وصولاً لجرعة داعمة بمقدار 12.5-5 أسبوعياً (أقل مقدار يضبط الوضع) ويبقى المريض على العلاج لفترة طويلة. مع مراعاة فكرة التدوير لاحقاً والمشاركة مع الأدوية الموضعية لتخفيض الجرعة.
وقبل البدء بالعلاج من المهم أخذ قصة مفصلة وفحص مفصل للمريض، ومن مضادات استطباب الدواء آفات كبدية وقصة تشحم أو كحولية أو بدانة مفرطة (مضاد استطباب نسبي) والأخماج والآفات الكلوية التي تعيق إطراح الدواء.
ومن المهم قبل العلاج القيام بتعداد دم عام وصفيحات واختبار الوظيفة الكبدية والكلوية. ومن المعروف أن الدواء يمكن أن يثبط النقي ويظهر ذلك في بداية العلاج، ويمكن أن يؤذي الخلية الكبدية بطول الاستخدام (زيادة الجرع التراكمية).
والدواء يطرح في الكلية، ويطرح في معظمه بدون أن يستقلب أو أن يفقد فعاليته وبالتالي فإن قصور الكلية يعني ارتفاع تركيزه وسميته. وعموماً يراقب الدواء بإجراء تعداد دم عام
CBC وصفيحات أسبوعياً لمدة شهر ثم كل شهر أما الخمائر الكبدية والكرياتنين فتجرى كل 8-4 أسابيع وعند الوصول لجرعة تراكمية بمقدار 1.5غ يجب إجراء خزعة كبدية لأن الإنزيمات الكبدية قد لاتكشف الأذية الكبدية، وتكرر الخزعة كل 1.5-1غ من كل جرعة تراكمية إضافية. وفي حال انخفاض البيض أو الصفيحات أو المعتدلات يعطى Folinic acid Leukovorine بمقدار 25 ملغ عضلياً الذي يستقلب لتتراهيدروفولات.
وعموماً تزداد مخاطر تثبيط النقي بزيادة الجرعة رغم حدوثه بجرع خفيفة، كما تزداد المخاطر عند الكهول وفي الإصابة الكلوية وفي المشاركات الدوائية التي تمنع اطراحه.
ومن التأثيرات الجانبية الشائعة للدواء الغثيان والقهم والإقياء والألم البطني بالإعطاء الفموي ويمكن أن تحدث حتى بالإعطاء العضلي أو الوريدي (بدرجة أقل). وقد يحدث التعب والصداع والحاصة. ويمكن التغلب على الأعراض الهضمية بإضافة حمض الفوليك خارج أيام الميتوتركسات، كما يحمي حمض الفوليك من فقر الدم كبير الخلايا.
ومن النادر حدوث التهاب رئة خلالي حاد ناتج عن فرط الحساسية للدواء والمشكلة تكون مفاجئة وشديدة وتبدأ بسعال وقصور تنفسي ويجب تمييزها عن الأخماج الرئوية، ويجب عندها وقف الدواء فوراً، والمشكلة أشيع عند مرضى التهاب المفاصل الرثواني.
وحالياً تجرى معايرة (
P III NP) Type III procollagenaninopeptide للرقابة الكبدية وهي يمكن أن تقلل الحاجة للخزعة الكبدية. والدواء يمكن أن يؤدي لتقرحات مخاطية وفقر دم كبير الخلايا ونادراً ما يؤدي لألم في الآفات الصدافية وتقرحها(12).
والدواء مشوه للأجنة عند النساء الحوامل وينصح بوقف الدواء أثناء استخدامه وبعد دورة إباضية تالية لوقفه أيضاً. وكذلك فهو يؤثر على تشكل النطاف عند الرجال مما يؤدي لعقم عابر أو حتى تشوه أجنة مما يقتضي إيقاف الحمل عندهم وحتى بعد 3 أشهر بعد وقف الدواء.
والميتوتركسات يتداخل مع أدوية عديدة مما قد يؤدي لمخاطر كثيرة، فالأدوية السامة للكلية مثل الأمينوغليكوزيدات أو السيكلوسبورين تتطلب الحذر. وهناك أدوية تنقص إطراح الدواء مثل مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية (ماعدا الكيتوبروفين والبيروكسيكام) والكولشيسين والسلفوناميدات والبروبنسيد. ويزيد الباكتريم سمية الميتوتركسات بشكل شديد.
أما مدة الهجوع بعد العلاج بالميتوتركسات فقلة من الدراسات تحدثت عن ذلك وقد تابعت إحدى الدراسات 71 مريض أوقفوا العلاج بالميتوتركسات ووجد أن 45 بالمئة احتاجوا للقبول بالمشفى للعلاج بالبوفا أو الريتنوئيدات أو السيكلوسبورين خلال 6 أشهر (13).
ويمكن مشاركة الميتوتركسات مع الرتينوئيدات الجهازية، وخاصة في الصداف البثري غير المستجيب لأحدهما ويمكن مشاركة الميتوتركسات مع الآزاثيوبرين أو السلفاسالازين. ويجب الحذر عند مشاركة الميتوتركسات مع السيكلوسبورين لأن الميتوتركسات يمكن أن يؤذي الكبد الذي يستقلب السيكلوسبورين، والسيكلوسبورين يمكن أن يؤذي الكلية التي تطرح الميتوتركسات، ولاينصح بمشاركة الميتوتركسات مع المعالجات الضيائية لأنها تزيد مخاطر سرطانات الجلد.