حتى نفرق بين مرض الذئبة الحمراء والامراض الجلدية الاخرى

[خويلد الجزائري]

الذئبة الحمامية
Lupus erythematosus

هو مرض نسيج ضام مناعي ذاتي، ويشمل الذئبة الحمامية الجهازية المترافقة مع مظاهر جلدية معقدة، والذئبة الحمامية القريصية ذات المظاهر الجلدية فقط.
يفترض أن عوامل وراثيه وطفرات جسمية قد تساهم في الآلية المرضية حيث توجد الجلوبولينات المناعية في الوصل البشروي الأدمي.

الذئبة الحمامية القريصية (DLE)

هي مرض مناعي ذاتي ولكن ذو سير مزمن، يصيب الإنا ث أكثر من الذكور في أي عمر من الأعمار لكن البالغين أكثر إصابة من الأطفال.
بداية الآفات قد تكون محرضة بعدة عوامل مثل التوترات العصبية، الرض، الانتان والتعرض الشديد لأشعة الشمس والـ PUVA والأدوية مثل الايزونيازيد والجريزوفولفين.

المظاهر السريرية:

بقع واضحة الحدود مفرطة التقرن، متقشرة محمرة اللون موضعية ذات حجوم مختلفة تظهر على المناطق المعرضة للشمس خاصة الوجه واليدين والفروة. تتصف الآفات بانسداد جرابي وقشور ملتصقة وانسداد تقرني تحتل الأقنية الشعرية الدهنية المتوسعة. الانسداد الجرابي من الصفات المميزة.
الآفة ذات سير مزمن وتميل للشفاء مع ضمور وتندب وتغيرات صباغية.
آفات الفروة تؤدي إلى حاصة ضمورية مسيطرة.
توسع الشعريات مظهر شائع وتبدي الآفات عادة فرط تصبغ في الحواف.

الشكل رقم 290: ذئبة حمامية قريصية

الشكل رقم 291: ذئبة حمامية قريصية

الشكل رقم 292: حاصة ضمورية

الشكل رقم 293: ذئبة حمامية قريصية (طفح الفراشة)

التشخيص:

المرض ذو مظاهر سريرية ومخبرية وتشريحية مرضية مميزة.

التشريح المرضي:

التغيرات التشريحية المرضية تشمل خمس علامات رئيسية:
1 ـ فرط تقرن مع سدادات قرانية.
2 ـ ضمور في طبقة خلايا مالبيجي.
3 ـ بقع تنكس تميعي في الخلايا القاعدية.
4 ـ تنكس محب للأساس في الغراء.
5 ـ ارتشاح لمفا وي بقعي حول الأوعية.

الموجودات المخبرية:

1 ـ نقص البيض ـ نقص الصفيحات والإيجابية الكاذبة البيولوجية (BFB) للأفرنجي قد تكون إيجابية.
2 ـ خلايا LE سلبي عادة.

التشخيص التفريقي:

الذئبة الحمامية الجهازية:الـDLE قد يصبح منتشراً ليصيب مناطق واسعة من الجلد ويشبه الـ" SLE" لكن بدون إصابة جهازية للأعضاء الداخلية وعادة يبدي خلية LE سلبية.

الاندفاع الصباغي عديد الأشكال: الآفات أكثر سطحية، التندب قليل إذا ماحدث ذو سير أقصر من(DLE) والاندفاع عديد الأشكال.

التهاب الجلد المثي (الدهني): الأماكن المصابة هي المناطق الدهنية، الآفة الجلدية هي بقع محدودة الحواف دهنية متقشرة والشفاء بدون تندب أو ضمور.

الصداف: البقع الجافة الفضية المتقشرة لا تبدي ضموراً ولاتندباً.

المعالجة:
الوقاية ضرورية جداً.
حماية المريض من التعرض المباشر لأشعة الشمس باستخدام واقيات الشمس خاصة على شواطئ البحر.
الحرارة والبرودة الشديدة قد تؤدي إلى تفاقم الآفات الموجودة سابقاً.
الستيرويدات الموضعية أو الفموية أو الكلوروكوين.
أحياناً تتخسن بعض الحالات من الاترتينات.

الذئبة الحمامية الجهازية
Systemic lupus erythematosus

هو مرض من أمراض النسيج الضام ذو استعداد عائلي وسوء وظيفة مناعية شديدة. يتصف المرض بإصابة عديدة للأجهزة، وقد تصيب أي عمر خاصة البالغات من الإناث. الجلوبولينات المناعية خاصة IgG وبنسبة أقل الـ IgM و IgA معاً مع المتممة (C3 ,C1) قد تبدو في الوصل البشروي للأدمة ويظهر ذلك بواسطة الومضان المناعي المباشر.

المظاهر السريرية:
1 ـ المظاهر السريرية العامة

الذئبة الحمامية الجهازية تترافق مع أعراض مهمة مثل حمى خفيفة الدرجة، متقطعة، ألم بطني وصدري، ضعف ـ تعب وألم مفصلي. هذه الأعراض قد تستمر لفترة طويلة قبل ظهور الآفة الجلدية أو لاتترافق مع أي مظهر جلدي آخر.

2 ـ المظاهر الجلدية
يبدأ الإندفاع عادة في الأجزاء من الجلد الأكثر تعرضاً لأشعة الشمس. يتظاهر الطفح الجلدي بلطخات برفريه حمامية وتوسع الشعريات الدموية.
تظهر الآفة الجلدية في حوالي نصف الحالات بشكل آفات غامقه سطحية على المناطق المعرضة للشمس خاصة الوجه الذي يعطيها منظر الفراشة. قد تكون الآفات وحيدة الجانب لكن عادة ثنائية الجانب ومتناظرة، ويوجد عادة ضمور في الآفات مثل DLE .
البرفريات مظهر شائع للـ SLE .

الشكل رقم 294: ذئبة حمامية جهازية (وذمة عرقية عصبية)

الشكل رقم 295: ذئبة حمامية جهازية

3 ـ المظاهر الجهازية
الحمى: عادة من النمط المتقطع.
ألم بطنـي وصدري مهـم: يتعلـق بإصـابـة الأعضاء الداخلية.
تغيرات دموية: نقص الكريات البيض، فقر دم ونقص الصفيحات. ناجم عن تثبط النقي.
إصابة المفاصل: متعددة المفاصل ناجمة عن إصابة الأغشية المصلية والزليلية والتهاب المفاصل .

والبرفريات هي علامات مهمة لـ SLE برفرية وحمامية غامقة

الشكل رقم 296: الذئبة الحمامية الجهازية لطاخات المتعددة

إصابة الكلية: بيلة دموية، بيلة البومينية ضعيفة، فرط التوتر الشرياني ووذمة تنجم عن تسمك الشعريات الكبية مع تنخر موضعي يعرف باسم آفة عقدة الخيط.
تغيرات قلبية: علامات التهاب التامور والتهاب العضلة القلبية والتهاب الشفاف تؤدي إلى آفات تنبتية على الدسامات وتعرف باسم «تناذر ليبمان ـ ساك».
التغيرات الوعائية: قد تكون معممة تصيب معظم الأوعية الدموية للجلد والأعضاء الداخلية وتؤدي إلى مظاهر مختلفة ومعقدة.
المظاهر العصبية: صرع واختلاجات.

الذئبة الحمامية الجهازية عند الوليد
Neonatal systemic lupus erythematosus

SLE عند الوليد هو تناذر نادر يحدث في ولدان الأمهات المصابات بمرض النسيج الضام .

المظاهر السريرية:
المظاهر الجلدية
آفات حمامية حلقية أو قريصية قد توجد عند الولادة ولكن عادة تحدث خلال الشهرين الأوليين من الحياة، وأحياناً تثار بأشعة الشمس.
أحياناً قد تكون الآفات برفرية على كل من الوجه والجذع معاً.
يتحسن الطفح بعد 4 ـ 6 شهور وتزول تماماً خلال سنة بدون تندب.
الرضيع المصاب بالذئبة الحمامية الوليدية قد يصاب أحياناً بالذئبة الحمامية الجهازية في العقد الثاني من العمر. وتحدث الذئبة الحمامية الوليدية في الحمول المتلاحقة.
وقد عرف لمدة طويلة أن خلية "LE " وأضداد النوي "ANA" يمكن أن تعبر المشيمة وتظهر في الوليد لمدة أطول من 3 شهور بدون أن تؤذي الطفل .
أمهات الأطفال المصابين بآفات قلبية ولادية لديهم فرصة من 1/3 ليصبن بـ "SLE" أو مرض نسيج ضام آخر.
أضداد النوي يمكن إظهاره في معظم الحالات ويمكن أن يستخدم للمسح قبل الولادة.

المظاهر الجهازية
المظاهر القلبية مثل حصار القلب ـ الضخامة الكبدية الطحالية.
فقر الدم ونقص الصفيحات والتهاب المفاصل قد تترافق مع الآفة الجلدية.
الإصابة الكلوية وإصابة الجملة العصبية المركزية نادرة عند الأطفال لكنها قد تحدث.

الذئبة الحمامية الجهازية في الطفولة
Systemic lupus erythematosus in childhood

الصورة السريرية والسير والمعالجة تشبه تلك الحالات عند البالغين. البداية في الأعمار الباكرة سجلت في عمر 3 شهور.
الذئبة الحمامية الجهازية الفقاعية قد تشبه الداء الفقاعي المزمن عند الأطفال.
عدة أعضاء تصاب وخاصة الكليتين وتبدي التهاب كلية تكاثري منتشر.
مظاهر الجملة العصبية المركزية.
ضخامة كبدية طحالية وضخامة عقد لمفية شائعة عند الأطفال المصابين بالذئبة الحمامية الجهازية.

الموجودات المخبرية في" SLE"

1 ـ البول: بيلة بروتينية ـ بيلة دموية وأسطوانات(Casts) .
2 ـ الدم: ارتفاع سرعة التثفل" ESR".
نقص الكريات البيض: نقص الصفيحات وفقر دم انحلالي.
اختبار "BFP " للأفرنجي الإيجابي الكاذب بيولوجياً قد يكون إيجابي.
نسبة الالبومين / الجلوبولين مقلوبة عادة مع زيادة الجاماجلوبولينات.
3 ـ اختبار تثبيت متممة الـ" DNA" قد يكون إيجابي.
4 ـ أضداد النوي" ANA "إيجابية.
5 ـ الومضان المناعي للجلوبولينات المناعية يمكن إظهاره في الوصل البشروي الأدمي ويعطي لون أصفر مخضر لماع.
6 ـ اختبار داخل الأدمة: مستضد النوي النقي تبدي ارتكاس قوي للهيستون والبروتينيات النووية.
7 ـ اختبار خلية LE هي خلية خاصة وهي كريات بيضاء عديدة الأشكال النوى معتدلة تحوي في داخلها الجسم الاندفاعي (Inclusion bodies) ولون أرجواني متجانس.
قد تظهر خلية LE بشكل الوردة، ويكون اختبار خلية "LE "إيجابي في" SLE " وبعض حالات الأمراض النسيج الضام.

معالجة الذئبة الحمامية الجهازية

في الحالات الحادة وأثناء الهيجان الشديد.
الراحة في السرير: مطلوبة.
منع التعرض للشمس وينصح المريض بلبس قبعات ذوات إطار عريض لتغطية المنطقة وخاصة المنطقه شكل "V " من العنق والذراعين وأن يستخدموا المستحضرات الواقية من الشمس.
التوترات العصبية: يجب تجنب فرط التمارين الفيزيائية والانتان الثانوي.
المعالجة العرضية:
يجب إصلاح فقر الدم.
الأدوية قد تكون مطلوبة للمعالجة الموضعية ويجب تجنب الأدوية التي قد تثير الحالة خاصة الصادات الحيوية التي يحتاج لها لمنع الانتان.
معايرة الـ "CRP " "البروتين الارتكاسي C "قد يكون مفيداً.
المستوى الأعلى من 60 ملغ يشير إلى احتمال الانتان.
دابسون: يعطي بعض التخفيف من الآفات الشروية والاندفاعات الفقاعية ولعلاج خفض الصفيحات.
الأدوية الخافضة للضغط: يجب معالجة الضغط. الهيدرالازين يمكن استخدامه بأمان في معظم مرضي الـ "SLE" .
المدرات: التناذر الكلوي (النفروتك) أو قصور القلب يحتاج للمدرات. "C3 " الناقصة غالباً تشير إلى مرض الكلية الشديد.
الستيرويدات: يجب ملاحظة أن كل المرضى يحتاجون إلى الستيرويدات.
بعض الحالات تعالج بجرعات عالية من الستيرويدات لكن الفوائد من هذه العلاجات نادراً ما كانت أرجح من المخاطر.
البريدنيزون: 60 ملغ / يوم هو الستيرويد المختار مبدئياً. وعندما تبدو الحالة تحت السيطرة، قد نخفض الجرعة تدريجياً، حتى نصل جرعة الصيانة التي يستمر عليها وهي حوالي 5 ـ 15 ملغ يومياً. وقد ثبت أن جرعة وحيدة يومية أو يوم بعد يوم قبل الطعام أو مع الحليب قبل النوم يبدي تأثيرات جانبية أقل ولا يؤثر ذلك على الإستجابة العلاجية.
البردنيزون و الآزوثيوبرين أو البردينيزون وسيكلوفوسفاميد يمكن أن يعطوا أيضاً نتائج جيدة في إصابة الكلية.
سرعة التثفل" ESR" لا يمكن الاعتماد علية كمؤشر للتحسن.
عيار" ANA" غالباً يستمر بدون تغيير رغم الهوادة السريرية.
أضداد النوى" DNA " ومتممة المصل "C3 " قد يفيد كمؤشر لحالة ثوران المرض.
قد يحدث اعتلال عضلي بالجرعات العالية من الستيرويدات.
الجرعات العالية والمديدة من الستيرويدات القشرية مثل: 60 ملغ بردنيزولون يومياً لمدة 6 شهور قيل أنها تحسن الآفات الكلوية أكثر من الجرعات المثبطة القليلة. هذا التحسن في الحياة لا يشاهد في المرضى المصابين بارتفاع بولة الدم قبل بدء العلاج.
لايوجد دليل على أن الستيرويدات وقائية أو أن المعالجة المديدة تمنع تطور مظاهر أخرى.
أنزيمات المصل عادة طبيعية لكن كرياتين البول مرتفع.
مضادات الاختلاج لعلاج الصرع.
الكلوربرومازين: مهدئ جيد لكل حالة مترافقة مع اضطرابات نفسية.
الأسبرين: قد يكون مفيد جداً، خاصة في الإصابة المفصلية، ويوجد خطر عالي للتسمم الكبدي بالأسبرين في" SLE ".
اندوميثاسين: قد يؤدي إلى تحسن التهابات المفاصل، وتستطب الستيرويدات في الحالات الحادة ويجب إعطاءها بجرعات كافية .
مضادات الملاريا: في الحالات الخفيفة، إعطاء الكلوركوين أو هيدروكسي كلوروكدين قد يساعد على خفض جرعة الكورتيكوستيرويد.
مضادات الملاريا أقل فائدة منها في DLE وقد تكون خطيرة في المعالجة المديدة مسببة حساسية ضيائية. الحمل ليس مضاد استطباب. وكذلك الوالدان الأحياء الأصحاء الذين يولدون من أمهات يعالجن بمضادات الملاريا خلال فترة الحمل.
علاج الحالات غير المستجيبة للبريدنيزولون:
حالات البالغين الغير مستجيببة للستيرويدات الجهازية يمكن أن تعالج بالأدوية التالية:
الأدوية الكابتة للمناعة"Immuno-suppresive drugs ":
كابتات المناعة قد تستعمل في المرضي البالغين غير المستجيبين للستيرويدات القشرية لكن استخدامها يجب أن يعطي لحالات انتخابية. كابتات المناعة لاتعطي للمرضي صغار السن المصابين بـ SLE.
الآزيثوبرين لايضيف شيئاً للجرعات العالية من الستيرويدات في الحالات الكلوية الخفيفة والمعتدلة، السحب المفاجئ قد يسبب نكس.
سيكلوفوسفاميد: قد يكون أكثر فعالية من بين كابتات المناعة ولكن أكثر سمية من الآزويثوبرين.
المعالجة الثلاثية وهي: بريدنوزون ـ ازاثايوبرين وسايكلوفوسفاميد ليس له أفضلية على المعالجة بأدوية بريدنوزولون وازاثيوبرين.
وجد أن الكلورامبيوسيل مفيد، بعض التقارير أثبتت نتائج جيدة للبريد نيزون مشاركة مع الكلوراميوسيل.
الميثوتركسات: يعطي بجرعة 7.5 ملغ أسبوعياً ويبدي تحسن للمرضي الذين لايستجيبوا على الستيرويد. خطر الخباثة السرطانيه في المعالجة المديدة يجب أخذه بعين الاعتبار عندما تستخدم أدوية كابتات المناعة.

معالجة حالات لم تستجيب للبريدنيزون وكابتات المناعة
حالات الذئبة الحمامية الجهازية عند البالغين الغير مستجيبة للبريدنيزون وكابتات المناعة يمكن أن تعالج بالنمط التالي:
ميثيل بريدنيزون: المعالجة إضافية بـ 1 غ مثيل بريدنيزون يعطي وريدياً في 500مل مصل ملحي خلال 4 ساعات لمدة ثلاث أيام متتالية للمريض قد تكون مفيدة.
مضادات التخثر: قد تستطب للمرضي المصابين بالذئبة أو أضداد الكارديوليبن والمصابين بنوبات تخثرية.
دانازول: 400 ـ 600 ملغ يومياً يفيد بعض المرضى.

الذئبة الحمامية الجهازية الفقاعية
Bullous systemic lupus erythematosus

الاندفاعات الجلدية الحويصلية الفقاعية في الذئبة الحمامية الجهازية غير شائعة.
المظاهر السريرية: تشبه حالات الفقعان الفقاعي والتهاب الجلد الحلئي.
ومن الناحيه التشريحيه والمرضية فإن الفقاعات تشبه التهاب الجلد الحلئي.
الومضان المناعي يبدي شرائط من" IgG و IgA و IgM و C3 " في منطقة الغشاء القاعدي للجلد.

أمراض ناجمة عن النقل المشيمي للأضداد الذاتية
Disorders caused by transplacental transfer of
Maternal autoantibodies

المظاهر السريرية عند الولدان قد سجلت في عدد من الاضطرابات التي يعتقد أنها حرضت بالأضداد الذاتية الجوالة.
وحيث إن مضادات" IgA, IgM,IgE " لاتستطيع العبور من المشيمه بكميات كافية لذلك فإن مثل تلك الحالات مقتصرة على الأنواع التي تحدث بها المضادات الذاتية من النوع IgG .
المتممة لاتعبر المشـيمة. المتممـة يمكن تحديدها في الجنين منذ حوالي الأسبوع الحادي عشر الحملي.
الـ IgG من الأم يستقلب بشكل أقل أو أكثر خلال أول 3 ـ 6 شهور من الحياة والأمراض المنتقلة بالمشيمة المتواسطة بالأضداد يمكن أن يتوقع أن تهجع عفوياً خلال هذه الفترة.

التهاب الجلد والعضلات
Dermatomyositis

هو مرض النسيج الضام المناعي الذاتي ويصيب الجلد والعضلات. الأطفال والأعمار الأكبر قد يصابون بالمرض الذي قد يكون قاتلاً أحياناً.

المظاهر السريرية:
عدة مظاهر جلدية وعضلية تظهر في التهاب الجلد والعضلات التي قد تكون علامات مبهمة مما يجعل التشخيص أكثر صعوبة.
يوجد نوعين من التهاب الجلد والعضلات: الشكل الشبابي ـ الشكل الكهلي.